NCCN癌痛指南新年更新！阿片类药物减量应慎重

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开年来，美国国立综合癌症网络（NCCN）临床实践指南陆续更新。近日，癌痛指南也推出了新年第一版[1]。从篇幅上看，新版指南仅增加了四页，却对具体表述进行了多处修改，“滥用”与“成瘾”被大量删除，代之以“误用”或“乱用”。除此外，新版指南还有哪些改变？“医学界”为您一一盘点。

要点总结： 1、在癌症评估与治疗决策中引入“疼痛轨迹”与“经济毒性”，充分考虑患者实际情况，给予个性化镇痛治疗方案。 2、基于新的证据，新增其他阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂的剂量转换指南。 3、进一步规范阿片类镇痛药使用原则，强调减药缓慢、适度。

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“疼痛轨迹”与“经济毒性”首度写入癌痛指南

新版癌痛指南中，两个新名词首度现身，即疼痛轨迹（trajectory of pain）与经济毒性（expense/financial toxicity）。

疼痛轨迹的定义为患者个体疼痛水平随时间动态变化的纵向表现。通过严格假设及使用简单的统计模型，测量3次疼痛就足以为患者创建疼痛轨迹。通过量化疼痛缓解速率及疼痛强度，疼痛轨迹能提供比传统疼痛评估更精确的测量[2]。

经济毒性一词最早于2013年[3]提出，指治疗癌症给患者带来的客观经济负担和主观经济困境。经济毒性不仅造成患者经济损失，还能降低其主观幸福感与健康相关生活质量，导致治疗依从性降低，治疗和护理降低等，为患者的治疗与生活带来深远的影响[4]。

新版指南中，涉及这两个名词的更新内容包括：

PAIN-2页（标题： 评估）中“全面疼痛评估”新增： 评估疼痛轨迹 。

PAIN-3页（标题：未使用过阿片类药物的患者的疼痛管理）中“一般原则”的第2项修改为：基于疼痛诊断、共病状况、安全性、潜在的药物相互作用、预估疼痛轨迹、药物可及性与经济毒性，选择最合适的药物止痛方案

PAIN-B 1页（标题：疼痛全面评估）第二项修改为：个体化的疼痛治疗应基于疼痛的病因和特征、疼痛轨迹、患者的临床状况和患者为中心的治疗目标。

PAIN-G 2页（标题：阿片药物维持治疗原则）中，第2项，第1子项修订为：取决于预期的疼痛自然病史轨迹。

PAIN-G 3页（标题：阿片类药物减量原则）中，新增：在考虑减少阿片类药物的剂量时，应回顾预期的疼痛轨迹与治疗/疼痛管理的目标。

可以看出，新版指南将疼痛轨迹作为疼痛评估关键指标及影响治疗决策的重要因素，并将经济毒性写入一般原则，充分考虑患者实际情况，为患者提供更个性化的治疗方案。

治疗疼痛危象强调“快速”镇痛

新版指南对疼痛危象处理进行了修改，指出，无论患者过往是否接受过阿片类药物治疗，对出现急性、严重疼痛或疼痛危象的患者，应考虑住院或者入住临终关怀院，以快速滴注镇痛药，快速实现患者对于舒适度和功能的特定治疗目标。在“疼痛危象管理”中，新版指南也强调，应该使用“迅速释放”的口服镇痛药。

关注老年患者用药安全

新版指南新增了两项有关老年患者的用药建议：

PAIN-E 1页（标题：非阿片类镇痛药[非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚]处方）第1项修改为：由于对乙酰氨基酚的肝毒性，对长期慢性给药者或老年患者，考虑将每日剂量限制在3g/天以内。

PAIN-F 2页（标题：神经痛辅助镇痛药）“抗抑郁药”新增第三项：老年患者慎用三环类抗抑郁药（TCA），因其可能导致跌倒、神志不清和抗胆碱能不良反应的风险上升。

新增芬太尼透皮贴剂量转换表

芬太尼透皮贴剂为一种阿片类镇痛药，常用于无法耐受口服镇痛药或者肌肉注射的患者。基于新的研究证据及药物说明书的更新，新版指南修改了该药物的初始给药建议，并删除了前版指南中“当前数据不支持某一特定剂量芬太尼透皮贴剂镇痛效力等效于其他阿片类药物或不同的透皮贴剂”的表述，新增芬太尼透皮贴剂包装插页链接及“有关吗啡和其他阿片类药物与芬太尼透皮贴剂的剂量转换表”。

新版指南指出，使用芬太尼透皮贴剂时，初始应使用所选剂型中的最低剂量，并滴定至有效（关于适当的给药间期及初始给药建议，请参见特定贴剂的处方信息）。

表1 剂量转换指南

表2 基于每日口服吗啡剂量推荐的初始芬太尼透皮贴剂剂量

更新阿片类药物数据及减量原则

新版指南更新了阿片类药物的风险数据，在2018年到2021年，美国发生了106699起因药物过量造成的死亡，其中80411例涉及阿片类药物的死亡，再度对阿片类药物对患者个人及整个社会造成的危害发出警示。

在“阿片类药物减量原则”中，新版指南将阿片类药物的减量范围从10％~20％拓宽至5％~20％，并新增美国卫生与公共服务部（HHS）针对临床医师制定的长期使用阿片类镇痛药适当减量或停用指南链接。该指南倡导长期使用阿片类镇痛药的患者“缓慢减药、医患协作和‘以患者为中心’”，尽量减少阿片类药物的戒断风险，如戒断症状、疼痛加剧、严重心理困扰等[5]。

参考文献：

[1]NCCN临床实践指南：成人癌痛（2023.V1）.

[2]Bayman EO,Oleson JJ,Rabbitts JA.AAAPT:Assessment of the Acute Pain Trajectory.Pain Med.2021 Mar 18;22(3):533-547.

[3]Zafar SY,Abernethy AP.Financial toxicity,Part II:how can we help with the burden of treatment-related costs?Oncology(Williston Park).2013 Apr;27(4):253-4,256.

[4]况艺,孙艳玲,荆凤,邢唯杰.癌症相关经济毒性概念分析[J].护理研究,2021,035(020):3695-3700.

[5]https://www.cms.gov/About-CMS/Story-Page/CDCs-Tapering-Guidance.pdf

本文首发：医学界肿瘤频道

责任编辑：XU

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