【新指南，新一线】ARNI成为新一类常用降压药！2023中国高血压防治指南更新要点展望

《中国高血压防治指南》已历经多次更新。2023年3月11日，在 2022 中国高血压年会暨第 24次国际高血压及相关疾病学术研讨会 上，参与指南修订工作的专家学者共同对正在修订中的 《2023 中国高血压防治指南》 要点进行了展望和讨论 ，涉及新增药物推荐、高血压流调数据、危险因素细化等方面，并强调了生活方式干预及诊室外血压的重要性。作为展望要点之一，在药物治疗方面，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）首次作为高血压常用药进入指南推荐 。那么：

• 本次指南为何推荐 ARNI 作为高血压常用药物？

• ARNI 降压有何优势？又如何应用于临床？

• 会议上展望的其他要点对临床实践有何启发？

针对以上问题，本文对新版指南部分更新要点展望进行了梳理汇总，以飨读者。

一、首次新增第六类常用降压药 ARNI

本次指南修订的重要宗旨为“结合中国临床证据，更好地推动中国高血压领域的创新发展”。其中，“高血压用药突破”受到众多临床医师关注：自 《2005中国高血压防治指南》推出CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂五大传统降压药物后，时隔近二十年，新版指南首次新增新一类常用降压药物——ARNI。

图片来源：2022中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会官方发布

ARNI 被指南推荐为新一类常用降压药物，首先在于其具有区别于其他五类常用药物的新机制。ARNI具有独特的双重调节机制，可在增强利钠肽系统的同时抑制 RAAS 系统，即抑制升压同时兼备强化降压作用。沙库巴曲缬沙坦作为首个ARNI药物已取得诸多有效循证依据。沙库巴曲可通过增强利钠肽系统实现血管扩张，利钠利尿，抑制交感神经系统及RAAS活性；缬沙坦可抑制RAAS系统，抑制血压上升及交感神经系统活性，抑制水钠潴留。二者联合应用可以有效抑制纤维化及心肌细胞肥大增生。

ARNI并不仅仅具有机制方面的创新。成为高血压常用药物之一，ARNI更重要的优势为强效降压的同时，可充分兼顾心肾双保护、且长期安全性佳以及适用人群广泛。

强效降压

2021 ACC上，葛均波院士公布了全球首项 ARNI 和其他 5 大类降压药物降压疗效比较的网状 Meta 分析[1]。研究显示，ARNI 200mg治疗8周后可降低诊室收缩压（SBP）16.8 mmHg，较RAS抑制剂进一步降低诊室SBP约4mmHg，较CCB进一步降低诊室SBP约2mmHg，优于传统五大类降压药。此外，沙库巴曲缬沙坦在诊室脉压、24小时动态SBP和脉压、白天动态SBP和脉压、夜间动态SBP和脉压等指标方面同样具有明显疗效优势。

数据及图片来源：大会讲者PPT

心肾双护

相比传统降压，ARNI 可通过利钠肽系统的肾性机制、血管机制和神经内分泌机制，实现多靶点降压的同时发挥心肾保护作用，针对高血压患者降压及优质心肾保护的双重需求，ARNI 可在强效降压的同时，具备改善左心室肥厚、逆转心室重构、降低尿蛋白、延缓 eGFR 下降等作用[2-5]。

一项多中心、随机、对照研究证实，沙库巴曲缬沙坦较奥美沙坦更可显著改善患者左室肥厚；PARADIGM-HF研究的亚组分析显示[6]，沙库巴曲缬沙坦较依那普利显著降低患者冠脉复合终点风险达17%。在肾脏保护方面，日本一项多中心、开放标签的III期试验[4]，证实ARNI可使尿白蛋白/肌酐比值（uACR）显著降低15%。PARADIGM-HF研究[7]则显示沙库巴曲缬沙坦较依那普利能显著延缓eGFR下降23.5%。

安全性以及适用人群

ARNI治疗总体安全性佳，较CCB常见不良反应发生率低。使用CCB的患者可能面临较高的外周水肿及面部潮红发生风险。而PARAMETER研究[8]证实，患者使用ARNI单药治疗后外周水肿发生率仅为2.6%，面部潮红发生率＜2%。

在合并症人群用药推荐方面，本次新版指南要点展望指出，优先推荐左心室肥厚、蛋白尿/微量蛋白尿、肾功能不全、老年、糖尿病、心力衰竭患者使用 ARNI，也可用于心肌梗死后、慢性冠心病、脑血管病、心房颤动预防、颈动脉内中膜增厚及血脂异常等人群。

ARNI推荐合并症适用人群

数据及图片来源：2022中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会官方发布

二、高血压管理面临挑战，指南创新覆盖诊疗全流程

王继光教授指出，我国高血压管理正面临着“高血压患病率居高不下、高血压发病年龄明显降低、严重高血压患病率居高不下、生活方式仍需改善、高血压控制率亟待提升”五大挑战。正因如此，除药物治疗方面的重要创新与突破外，本次会议还展望了指南在流行病学与心血管风险、血压测量方法评价、诊断性评估、按心血管绝对风险分层、降压目标与策略、生活方式干预、高血压器械治疗、特殊人群血压管理、继发性高血压等方面的更新要点。

流行病学与心血管风险

流行病学调查显示，我国人群高血压患病率总体呈现升高趋势。虽然高血压人群知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体仍处于较低水平；男性、中青年、农村和少数民族人群需加强高血压防控。

高血压发病重要危险因素除高钠低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、社会心理因素、高龄外，还包括肿瘤治疗、空气污染、高海拔、高血压家族史、缺乏体力活动以及教育程度低等。

血压测量与诊断性评估

诊室血压为我国目前对高血压进行诊断、分级，及观察降压疗效的常用方法。其与心血管风险密切相关这一点在动态血压和家庭血压监测研究中同样得到证实。因此，新版指南首次提出完全可以基于诊室外动态血压和家庭血压监测诊断高血压，同时有利于识别白大衣高血压、隐蔽性高血压及难治性高血压。

另外，会议中强调应按照心血管绝对风险进行分层，同时要根据高血压疾病进展阶段进行划分（分期），以便更好地指导患者启动降压治疗的时机与目标，优化患者临床综合管理。

不同筛查方式下的高血压诊断标准

数据及图片来源：大会讲者PPT

降压策略与目标

高血压治疗需涵盖降压治疗（分级）、病因纠正与治疗（分型）以及针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）三方面。在治疗条件允许的情况下，应采取强化降压治疗策略，以取得最大心血管获益。患者启动降压药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。

基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机（左图）与诊室血压目标推荐（右图）

数据及图片来源：大会讲者PPT

生活方式干预

《中国高血压防治指南2018》提出减少钠盐摄入及增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、运动干预、心理平衡7个环节。新版指南新增睡眠管理，强调增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量可显著提高降压药的药效，降低高血压的发病率和病死率，主要措施涉及睡眠评估、睡眠认知行为疗法以及必要时进行药物治疗。

高血压药物治疗与器械治疗

既往降压药物应用基本原则包括长效降压、联合治疗、起始剂量和个体化治疗。新版指南新增降低风险与服药时间，并提出中医药在降压治疗中具有一定疗效。

高血压的器械治疗如经肾动脉去肾交感神经（RND）可以作为药物治疗的补充手段，且已有相关结果证明RND疗法治疗高血压的有效性与安全性。

特殊人群的血压管理与继发性高血压

新版指南对高血压特殊人群进行了指导性诊疗推荐。涉及老年高血压、妊娠期高血压疾病、高血压合并脑卒中、高血压合并认知功能障碍、高血压合并冠心病、高血压合并心力衰竭、难治性高血压、围术期高血压、高血压合并肾脏疾病、高血压合并糖尿病、高血压合并代谢综合征、高血压合并外周血管疾病患者以及白大衣性高血压、隐蔽性高血压、高血压合并肿瘤、高血压合并 COPD、高血压合并免疫系统疾病等。

同时，新版指南对于目前已知的各类继发性高血压的管理建议也都进行了最大限度的详细叙述。包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、肾血管性高血压及其他血管病引起的高血压、大动脉缩窄、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、其他内分泌性高血压、食物和药物相关的高血压、单基因遗传性高血压、其他少见继发性高血压。

小结

《中国高血压防治指南》是我国高血压临床实践的主要依据。《2023中国高血压防治指南》以“创新”为特点，以高血压管理的分级、分型、分期为基础构建整体管理策略，充分结合我国临床证据、高血压人群特点以及高血压防控现状，提出新研究证据、新血压测量技术、新生活方式干预、新降压药物和器械以及新血压管理模式和方案。

药物治疗方面，ARNI获指南推荐成为新一类常用降压药物，用于初始和维持治疗，能更好地满足临床需求、填补临床空缺，再度推动中国高血压防治事业的进程，助力“健康中国2030”高血压防治目标的实现。

审核专家

牟建军 教授

西安交通大学第一附属医院

• 主任医师，博士学位，博士生导师

• 现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长，西安交通大学第一附属医院心内科主任

• 任中华预防医学会心血管病专业委员会副主任委员

• 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副会长

• 中华心血管病学会高血压学组委员

• 中国病理生理学会心血管专业委员会委员

• 中国高血压联盟理事会常务理事

• 中国医师协会高血压专业委员会常委

• 国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员

• 陕西省心血管病学会副主任委员

• 陕西省医师协会心血管病学会副主任委员

• 西安市心血管病学会主任委员

• 中华高血压杂志常务编委

• 中国循环杂志编委

• 美国《高血压杂志》中文版编委

审核专家

王增武 教授

中国医学科学院阜外医院

• 医学博士后，主任医师，博士生导师，国家心血管病中心社区防治部主任

• 主要致力于心血管病的科研、预防和临床治疗方面的工作。先后于2008年、2013年在比利时鲁汶大学心脏康复和高血压中心、加拿大渥太华大学心脏康复中心作访问学者。作为主要参加人，曾先后参加了国家“九五”、“十五”、“十一五”、"十二五"课题，973，卫生部国际合作课题，北京市科委课题和中国博士后科学基金等项目

• 现负责中国医学科学院医学与健康科技创新工程“环境及表观遗传与高血压/冠心病早期干预：基于环境和表观遗传的心血管疾病风险评估及早期干预研究”子课题、国家科技部“重大慢性病疾病负担及防控策略研究：重大慢性性相关危险因素归因疾病负担”子课题

• 国家心血管病中心专家委员会委员，并任高血压联盟（中国）常务理事

• 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会副主任委员

• 中华预防医学会慢病分会青年委员会副主任委员等

参考文献

[1] Ge JB, et al. Presented at ACC 2021.

[2] Schmieder RE,et al.Eur Heart J.2017 Nov 21,38(44):3308-3317.

[3] McMurray,et al.N Engl J Med.2014;371:993-1004.

[4] Ito S,et al.Hypertens Res.2015 Apr;38(4):269-75.

[5] Eloisa Trina Cesante,et al Presented at ASN Congress 2020.

[6] Mogensen UM, et al. Am Heart J. 2017 Jun;188:35-41.

[7] Kevin Damman, et al. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):489-498.

[8] Makani H, et al. J Hypertens. 2011 Jul;29(7):1270-80.