DRG/DIP改革对商业健康险有哪些影响？

2021年11月，在推进DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组付费）/DIP（Diagnosis Intervention Packet，按病种分值付费）支付方式改革试点取得成效的基础上，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出支付方式改革于2025年底前实现全覆盖。目前，已有130多个DRG试点城市和110多个DIP试点城市地区开展了DRG或者是DIP支付改革，医保支付改革在全国逐步走向纵深，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

《“健康中国2030”规划纲要》要求完善全民医保体系，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。商业健康是多层次医疗保障体系重要补充，数据显示，商业健康保险赔付占基本医保基金支出的比重，从2009年的5.8%提高至2021年的9%。

DRG/DIP支付方式改革

基本医保支付改革分为DRG和DIP两种支付改革方式。

DRG诞生于20世纪六七十年代的美国。各国经验表明，DRG对解决医疗费用不合理增长、改善医疗服务质量、规范医疗服务行为，以及在引导合理就医等方面为医改难题提供了重要的管理工具和手段。中国目前遵循“临床特征相似、资源消耗相近”的原则将病例按诊断分为若干诊断组，医保支付方依据每组疾病的轻重程度及有无合并（发）症等因素确定打包治疗价格以及预付的基数或费率，从而实现对治疗流程规范化和治疗费用可控。截至2022年初，试点城市DRG实际付费已覆盖900多家医疗机构，三级医院覆盖率达43.5%。

DIP是对病案数据进行客观分类，通过一定区域范围的全样本病例数据形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，以点数对其进行量化，医保部门根据医疗机构提供服务的总点数以及地方医保基金支出预算得出每个点的实际价值，并按各医疗机构点数付费。

DRG与DIP“两组并存”是医保部门对地区差异客观性、分组临床运用合理性的实际体现，现阶段DIP支付方式更容易被医院接受。DRG/DIP支付方式改革有助于促进病案质量的标准化和规范化，从而提升诊疗流程规范化程度与医疗费用透明度（即“同病同价”），有利于商业保险公司获得高质量医疗和支付数据，为产品的精细化定价和创新奠定基础。

商业健康险如何应对

DRG/DIP支付改革后，医院试点全覆盖必将经历一段调整期，保险公司健康险要逐渐适应新制度环境及其所导致的冲击。保险公司应准确把握DRG/DIP支付改革，评估DRG/DIP支付制度新环境对商业健康保险的影响，积极探索包括医疗、疾病、护理等多重保障健康保险产品的创新，主动转型适应新的支付模式。

商业健康险在DRG/DIP支付改革后主要影响和应对思考有：

一要组建专业团队，研究新的支付模式数据。目前，我国商业健康保险在按项目付费模式下医疗总支出中占比持续偏低，主要原因是商业保险公司不掌握患者的医疗治疗成本数据，且无法通过利益分配机制影响医疗机构的医疗服务行为，因此难以对医疗风险进行风险评估和定价，也难以通过医疗费用支出行为对消费者行为进行分析和管理，抑制了商业保险公司开发普适型产品以及多层次创新型产品的基础能力。在DRG/DIP模式下，商业保险公司组建研究团队，基于DRG/DIP的系统与大数据审核机制，选取20-30种代表（常见、多发）类疾病，分析其治疗成本数据，以及根据用户就诊医院类型设定不同的费率和保障程度，对研发和优化新产品提供定价机制，实现可持续发展基础。

二要主动适应新模式，衔接健康险产品创新。新模式产生新保障需求。目前来说，与基本医保衔接的百万医疗险、惠民保、补充医疗险等健康产品未形成普遍保障，特别是百万医疗险和惠民保等产品免赔额高、赔付比例低，后续存在持续承保意愿低问题。在新支付模式下，需要创新健康险产品。DRG和DIP都是节约医疗成本导向，同时治疗费用也更加标准，更多人会关注和通过购买商业保险弥补自己的健康保障，购买商业健康保险产品。同时新模式也促进重疾险、长期护理险等产品创新及其理赔标准的完善，提升客群对商业健康险差异化保障的吸引力。

三要增强健康管理服务，探索业务模式转型与创新。目前，我国重大和慢性疾病后续持续治疗和康复护理服务资源明显不足，同时长期慢性疾病对医疗资源消耗过多，商业健康公司对参保客户提供具有针对性的健康管理服务，预防或延缓疾病的发生，为医保基金提供资金保值增值等管理服务，有助于持续增强商业保险在提升社会保障方面的重要性。

四要扩大健康覆盖面，加强与政府机构合作。新医保结算模式下，需要主动与政府机构合作，研发新的商业健康产品来应对和弥补地方政府医保基金超过结算额度的医疗费用，在基本医保体系中建立新的保障支付，进一步发挥商业保险在我国医疗保障体系中的重要作用。

五要构建健康生态，建立三医合作共享机制。医保支付改革是鼓励医疗机构控制成本费用，伴随医疗数据的标准化和系统化，是加快商业保险公司数字化转型与高质量发展进程的契机，有助于获取更全面的医疗数据，从而提升定价精准度、财务与运维管理效率，商业健康险要依靠业务承办、定价、运营管理与风险管控等各方面的优势，与医疗供应链上各节点进行合作，提供更多院外保障内容。如与药械供应商合作形成PBM（药品福利管理）模式，以及成立第三方特效药品、特殊检查、CAR-T、重症救援和健康管理等多种服务，建立三医联动健康生态圈，促进健康保险与医疗服务的利益共享机制，逐步形成社会规模效应，使商业健康险与医保支付改革形成良性互动反馈机制。

DRG/DIP医保支付制度改革实施是一个长期过程，患者、参保保险公司都需要经历一个过渡期去调整自身需求和业务模式以适应新的机制。这对商业健康险来说既是新发展契约又要迎接新挑战。需要保险业提高数据对接和共享平台，建立合理的竞争机制，构建联动健康生态圈，全面促进商业健康险高质量发展。

来源 | 中国银行保险报

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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