【收藏】如何书写精神科护理交班？

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如何书写精神科护理交班报告

护士交班报告是医疗文件中有价值的资料，是值班护士的重要工作记录和交班的文字根据，还是重要的法律文件。

它不仅为医生完成检查和诊断提供素材，而且可以使每班医护人员对病人的动态、重点病人的病情变化，治疗效果等情况有一个比较全面的了解，使护理工作准确无误地连续进行。

在综合性医院，护士交班报告侧重于生命体征和躯体疾病的转归，而精神科除上述要求外，还要侧重于精神症状，饮食、睡眠、心理状态、药物反应等等。

我们面对的是失去理智、不能正确表达症状的精神病人，因此，精神科护士交班报告写起来要求较高，难度较大，所以写好很不容易。

因此，要求精神科护士必须具有扎实的理论知识，敏锐的观察力，正确的判断力。

不少交班报告单纯应用医学术语，对其内容描述过分简单，而不能确切反应病人病情，为此，就如何写好交班报告谈谈自己的体会。

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症状描述要具体

精神病的临床表现是错综复杂的，同一症状可能出现于多种病人，或某种精神病有多种症状。

如兴奋症状可以发生于精神分裂症、躁狂症、反应性精神病、癔病和症状性精神病等，而精神分裂症又可以产生忧郁症状等。

临床上如自杀、伤人毁物、外逃等可发生在各种病人身上，有些症状可出现于病程的某一阶段，所以说“精神症状”是护士交班报告的重要内容。

对症状的描述应生动、具体、易理解，表达确切、真实，看到交班报告有如看到具体病人。

要避免单纯应用“病人有幻觉、妄想、定向不佳”等医学术语。

如果病人有幻觉，应写明幻觉的形式及出现的次数和时间，有妄想应写明妄想的内容与表现形式;

对精神症状的概括要确切，概念要清楚，如同一位病人不能同时应用“思维中断和思维不连贯”或“情感淡漠、情绪低落”等等。

再者，交班报告内容一定要实事求是，防止观察病人不细，而凭空乱造，张冠李戴，防止没有抓住病情的核心，而是套用常用术语。

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饮食睡眠记录要细致

病人的饮食直接关系到治疗的实施和病人的营养。

对于饮食障碍的病人，应详细描述其进食形式及量。如病人受幻觉支配可闻到或尝到饭中有毒而拒食。

罪恶妄想的病人认为自己有罪而不吃或不该吃好的东西。孤独退缩的病人对外界失去正常的联系而不知进食等。

此外，食欲亢进、食欲过量、食欲减退、及少食、异食等表现也应详细描述，

并详细交代每餐进食量，避免使用“饮食可、饮食欠佳”等词来简单描述饮食情况。

睡眠的好坏常常预示着病情的好转、波动或恶化。

因此，在交班报告中应详细描述，避免使用睡眠“尚可或不佳”等词。

如对失眠的病人，应将其临床表现包括入睡困难、夜间不眠，易醒、早醒及病人的亲身体验描述出现，并详细交待睡眠时间及深浅。

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用药后的信息反馈要准确

目前抗精神病药物品种日益增多，药物治疗已成为精神病治疗的重要手段。

用药后除了产生治疗作用外，还出现一些副反应。

副反应有轻有重，轻者仅有不适之感，重者则可严重损害内脏器官而危及生命。

所以护士在写交班报告中应详细描述病人所用药物、剂量、疗效、副作用的情况，以便及时给医生提供调整药物的依据及护理注意的重点。

应避免使用“药物反应重”或“药物反应轻”等笼统的语句来概括。

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书写态度要认真

不少交班报告眉栏项目填写不全，格式不对:如出试和实数与总人数不符，新入院比如病人无“新”字表示。

夜班交班的病人姓名、床号、诊断填写错用红蓝笔等。

有的卷面不整洁，有划痕、涂改、墨水污染、字迹潦草不易辨认等情况。

护士交班报告作为医疗文件应具有严肃性、正规性和法律性。

各班护士都应在下班前总结本班工作情况的基础上，认真书写交班报告。

提笔前做到心中有数，病情有特殊变化者应重点交代。

书写时卷面保持干净，避免水墨污染，字迹要工整。

书写完毕要仔细检查，注意有无错、漏、涂、忘等现象。字迹不佳者平时要积极练习，以取得较好的书写效果。

5

细致观察病情是写好护理交班报告的基础

经常接触病人，细致观察病情，掌握第一手资料是写好交班报告不可忽视的一点。

因为在综合性医院，躯体疾病的症状观察是比较直接的也就是说他们是能够摸的着，看的见的，而且是有实在的物质基础的。

而精神病的症状观察常因为大多数病人缺乏主诉，大都要从病人的外显的行为中进行分析，推理和判断，

而人的心理是无形的精神现象，而且大多数病人也不能正确认识及判断自己的认识、情感、意志和行为。

这就需要护士进行客观的观察，通过病人的外显行为进行推理和判断。

方能对病人做出较正确的认识，预测其心理活动状态。

只有深入病房接触病人，并与之不断的交谈，取得病人的信任和合作，才能比较深入的了解病情，写出的交班报告才能全面和真实可靠，才能真正发挥它的效应。

综上所述，要想充实交班报告内容，提高报告质量，关键问题是不断加强专业知识学习，巩固专业思想，提高对精神病护理工作重要性的认识。

进一步提高自身的业务素质。护理学是一门科学，精神科的护理工作更有其特殊性。

护士交班报告是护理工作好坏的重要体现，不断总结经验，提高报告质量是十分必要的。

02

交接班流程及内容

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交接班的参与人员

（1） 晨会大交班：值班医生+夜班护士+全体接班医生和护理人员

（2）三个班次的交班：连班护士、护理员------接班护士、护理员 晨会通常由夜班护士根据交班记录，宣读本班及前一班的病情报告，

医生介绍新病人的病情、重病人的护理要点、特殊病人的观察及治疗方法，

同时护士长向晨会传达上级会议精神，布置本周及当日工作重点或中心工作，并提出护理要求，最后由科主任总结等。

2

交接班内容

其内容要力求全面、具体、细致。应包括：

(1) 住院病人的总数、实有人数、新入院、假出院、出院、返院、转入、转出、逃跑及死亡病人等。

(2) 特级护理、危重病人、新病人、一级护理及特殊情况者的病情、治疗与注意事项。

(3) 主要医嘱、特殊治疗及化验检查项目。

(4) 差错事故发生的经过及其处理情况。

(5) 病人个人卫生及病区卫生情况。

(6) 重点物品的交接。如：医疗器械、药品、保护带等，有危险的物品应专柜上锁。

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交接班的要求

交接班的护理人员要本着对工作积极负责的精神，认真地进行交接，做到交得清楚，接得明白。

（1）做好交班前的准备

交班人员应当 在交班之前做好准备工作，将病人秩序组织好，以便清点人数。同时要检查本班次各项工作任务完成情况，注意有无事项，勿给下班留下未完成的工作，若因特殊情况应向下一班将实际情况交待清楚。

（2）清点物品

接班人员在正式接班之前，应将基数药品、器械、被服、保护带等物品清点完毕，若发现遗失损坏的，应及时向交班人员声明并追查原因。

（3）衣帽整齐

凡参加接班的人员应穿工作服，病区主任及护士长应对全体医生及护理人员检查仪表，要求端庄、大方，并要准时到达规定地点参加交接，要认真听取交班报告及晨会重要事项，以便向下班进行传达。

（4）在清点病人总数的同时，要特别注意病情的变化

如：发现病人出现药物反应，或蒙头睡觉，要亲自查看病人，及时处理。清点人数不得马虎，人数不符时，应重新清点，待人数查实无误时，交班人员方可离开。

（5）凡是危重、一级护理病人，均应在床旁共同交接

交接时要认真查看病人的口腔、头发、皮肤、床铺卫生及躯体情况，对特殊护理者应查看记录，

对卧床病人应查看有无褥疮及伤情，对危重及抢救的病人，应查看正在进行的治疗，抢救记录及抢救物品，

对有特殊行为(自杀、逃跑)的病人，在床旁交接时，应注意言浯，应用隐讳语言，

不要当着病人的面交接病情，以免强化症状，可先交接病情，再共同查看病人，对有约束保护的病人，应查看患者未悄循环情况，以防患者因保护而引起皮肤擦伤以及未梢循环不良等。

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交班范文

12床，张三，12月25日12:20入院，入院意识清，仪表不整，能进行有效沟通。双手约束，Braden评分16分，中餐拒进，劝说无效，夜餐喂进一份饭约300g，二便正常，血钾3.0mmol/L，静脉留置针补液750ml，静脉补钾2g，已经输入250 ml。明晨8：30行MECT治疗。病人表示能够配合。

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编辑整理：护理传真

责任编辑：张昕芃