持续了20个月的骨痛，辗转5家医院，罪魁祸首竟是......

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　　如何在纷繁复杂的临床表象下解开这道“谜题”

　　作者：李艳华

　　辗转5家医院，6次治疗，仍无良策

　　患者女，30岁，右足第4、5跖骨处先出现疼痛，服中药后疼痛缓解。停药后再发，并出现双踝关节、足跟处局部疼痛，逐渐加重。后出现腰痛、髋关节疼痛，体位改变 （从卧位变为坐位） 时或休息后加重，伴右下肢麻木。

　　于A医院骨科行腰椎及盆腔MR检查后诊断为“腰椎间盆突出”，予以止痛等对症处理后，症状稍缓解。

　　后上述症状再次反复，且在原有症状上，患者逐渐出现双膝关节疼痛，继而出现双下肢乏力，逐渐进展为行走困难。

　　患者遂至B医院风湿免疫科行降尿酸等治疗后，尿酸降至正常水平，但骨痛仍未好转，且双下肢骨痛及乏力无明显好转。患者自行按摩全身时，无意间触及右侧大腿内部包块，如红枣大小，局部皮肤无红肿热痛。

　　经C医院风湿免疫科行辅助检查后诊断为“骶髂关节炎”，经对症治疗后，疼痛稍缓解，但下肢乏力无明显改善。后患者又出现下蹲后不能站起，该院再次按“骶髂关节炎”给予神经阻滞麻醉治疗缓解疼痛。

　　一段时间后，患者自觉疼痛持续加重，且累及部位逐渐增多，双髋关节及骶髂关节持续胀痛，呈进行性加重，且体位改变时疼痛加重，影响翻身、坐起、下床等基本活动，时有夜间痛醒，自行口服“塞来昔布”可稍缓解。随后又出现双肩关节、锁骨（胸锁关节及肩锁关节）、双肘、双手疼痛，压痛。

　　于是患者辗转至D医院风湿免疫科治疗，经辅助检查后诊断为：1.腰痛查因：未分化脊柱关节病? 致密性骨炎? 代谢性骨病? 全身性骨关节炎? 2.双侧股骨头坏死。即使给予了对症支持治疗，但症状仍无明显好转。

　　随后患者至E医院风湿免疫科行系统检查示：血磷 0.50mmol/L↓，彩超：右大腿上段皮下软组织内低-无回声包块，性质待定；右大腿MR示：右大腿上段内侧皮下异常信号影，性质待定。诊断为：1.低磷骨软化症可能性大；2.股骨头缺血性坏死（双侧）；3.腰椎间盘突出；4.右大腿肿块性质待查。后转入内分泌科继续治疗。

　　抽丝剥茧，骨痛真凶逐渐水落石出

　　入内分泌科后行系统检查及相应治疗。

　　体格检查：生命体征正常。右大腿内侧可触及一个大小范围在3cm×4cm皮下硬结，质地较硬，边界较清晰，活动度差。胸廓挤压（+）各关节无畸形。双肩、双侧肩锁关节、胸锁关节、双肘及双手局部压痛。脊柱叩击痛（+）、活动度受限；骶髂关节压痛，骨盆挤压（+）；髋关节屈曲、内旋、内收明显受限，活动时疼痛加重；双膝、双踝关节局部压痛。双侧髂腰肌及双下肢肌力检查、弯腰拾物试验、双侧直腿抬高、双侧4字征、膝反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛均不能配合。

　　辅助检查及用药情况

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　　X线双侧股骨：双侧股骨骨端骨质密度减低。

　　X线双侧胫腓骨：双侧胫腓骨骨端骨质密度减低。

　　X线骨盆：骨盆骨质密度减低，双侧骶髂关节间隙模糊，符合骨软化症。

　　腰椎+骶髂+双髋MR：1.胸腰骶椎形态、信号改变，血液、代谢性疾病? 发育变异? 2.右侧股骨头、颈及左侧股骨头异常信号，右髋关节积液，考虑炎性病变可能性大，不排除缺血性坏死（I-1期）可能。

　　心电图：窦性心律，伴窦性心律不齐，心率68次/分。

　　肌电图：1.左下肢呈神经源性损害电生理改变：左侧L5神经根慢性根性损害，可见自发电位，提示存在活动性损害。2.左侧S1神经根早期根性损害电生理改变，双侧腰骶段脊旁肌可见自发电位，提示双侧脊神经后支存在活动性损害。

　　骨密度示骨质疏松。

　　SPECT：静脉注射Tc-99m-MDP20mCi， 3小时后行全身骨扫描，前位及后位采集。椎体扁平，双肩、双髋、双膝、双肘及双踝等关节骨代谢活跃，考虑骨软化症可能。

　　PET-CT+奥曲肽显像：右大腿皮下脂肪内环形糖代谢增高的稍低密度影，18F-OCT摄取亦增高，可疑低度恶性肿瘤（软组织磷酸盐尿性间叶肿瘤）。

　　三大常规、肝肾功能、结核相关检查、结缔组织相关自身免疫抗体未见明显异常； X线双侧肱骨、 X 线双侧尺桡骨、 X线腰椎 未见明显异常。

　　结合上述检查结果及对症治疗，罪魁祸首已经找到了——肿瘤相关性低磷性骨质软化症（TIO） ！

　　TIO常规治疗是针对病因治疗，主要以手术治疗为主，治愈率达90%以上，且病灶清除后，低血磷情况可得到明显改善，药物治疗主要以抗骨质疏松为主，缓解骨骼疼痛及乏力。

　　好不容易找到的TIO到底是什么？

　　TIO是由肿瘤引起的低磷性骨软化症，发病率与性别无关，平均发病年龄42岁，平均病程6.7年，引起该病的肿瘤40%为下肢原发性肿瘤。肿瘤引发的低磷性骨软化症与血成纤维细胞生长因子-23 （FGF-23） 关系最为密切。

　　FGF-23是调节机体血磷水平的重要因子，主要通过抑制肾脏钠-磷共转运蛋白IIa及lα羟化酶的活性，使磷排出增加，进而引起低磷性骨软化症。目前引起低磷性骨软化症的肿瘤多为间叶性瘤，以良性肿瘤为主，多见于四肢，头面部较为少见，亦称为磷酸盐尿性间叶性瘤。

　　对于TIO来说，尤其是间叶性瘤导致的TIO，临床明确诊断困难，X线、CT及血液生化检查有助于诊断，但易受相关因素干扰，常规影像学检测难以发现病灶。引起TIO的肿瘤均高表达生长抑素 （SSTＲ） ，奥曲肽生长抑素 （68Ga-T ATE） 为生长抑素类似物，与SSTＲ特异性结合，对肿瘤的定位定性具有重要意义，故奥曲肽生长抑素（68Ga-TATE）标记PET-CT扫描对诊断TIO至关重要，阳性率达90%以上，是确诊的首要手段。

　　参考文献：

　　[1]邓章荣，陈德龙，陈 鹏，周 驰，张庆文，王海彬. 肿瘤相关性低磷性骨软化症误诊并文献复习. 临床误诊误治2018年9月 第31卷第9期。

本文 来源丨医学界内分泌频道 责任编辑丨燕子

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