APTT双相波形，你说是凝血因子缺乏？

作者 | 白劲松

单位 | 成都市新都区中医医院检验科

前 言

凝固曲线波形分析（CWA）是由用光学法原理检测PT和APTT等凝血指标的凝血分析仪在凝固反应过程中依据透射光/散射光变化所绘制的凝固曲线图，进行求阶导数得出凝血反应过程中最大反应速度、最大反应加速度、最大反应减速度，为凝血反应过程提供了更多信息。

当凝固曲线图出现异常时，或可通过识别CWA，在较低临床检测成本的同时，为临床提供更多有价值的参考信息[1-3]。有文献报道，凝血因子缺乏时，在FⅤ:C 2%~4%、FⅧ:C 2%~10%、FⅨ:C 2%~10%、FⅪ:C 2%的APTT曲线中，观察到了两种类型的异常二阶导数曲线：一种是肩型，其峰值呈缺口状，另一种是双相型，具有双峰[4]。那么是否APTT出现双相波形，就提示存在凝血因子缺乏呢？

案例经过

案例1

患者93岁男性，肺部感染，有糖尿病史。凝血常规检测PT:12.90s,APTT:54.10s，查看APTT光学曲线，为双相波形。标本与检测均无异常，临床沟通排除患者在使用抗凝剂可能，且患者并无相关出血倾向。同时启动APTT纠正试验，即刻和1h温育均未被纠正，提示存在抑制物干扰可能，存在狼疮抗凝物可能性大。患者即刻纠正试验光学曲线仍为双峰。外送狼疮抗凝物检测DRVVT标准化比值为1.79（正常<1.2），提示狼疮抗凝物阳性。（如表1，图1-2所示）

表1 APTT纠正试验结果

图1 患者APTT光学曲线

图2 患者与正常混合血浆1:1混合后检测APTT光学曲线

案例2

患者83岁女性，左足第5趾坏死，左足闭塞性脉管炎，左下肢动脉狭窄，慢性阻塞性肺病。既往史：类风湿性关节炎10余年，高血压3余年，两次胆结石手术史。凝血常规检测APTT：45.9s，查看APTT的光学曲线为双相波形。APTT纠正试验，即刻和1h温育均未被纠正，提示存在抑制物干扰可能，存在狼疮抗凝物可能性大。即刻纠正试验光学曲线仍为双峰。外送狼疮抗凝物检测DRVVT标准化比值为1.52（正常<1.2），提示狼疮抗凝物阳性。（如表2、图3-4所示）

表2 APTT纠正试验结果

图3 患者APTT光学曲线

图4 患者与正常混合血浆1:1混合后检测APTT光学曲线

案例3

83岁女性患者，重度骨质疏松，腰椎压缩性骨折。高血压病史10余年，2013年曾患“脑梗死”，目前口服苯磺酸氨氯地平片。凝血常规单独APTT延长为57.5s，查看APTT光学曲线为双相波形。与临床沟通发现临床并未使用抗凝药物，患者无相关出血倾向。APTT纠正试验，即刻和1h温育均未被纠正，提示存在抑制物干扰可能，存在狼疮抗凝物可能性大。即刻纠正试验光学曲线仍为双峰（如表3、图5-6所示）。外送狼疮抗凝物检测DRVVT标准化比值为1.61（正常<1.2），提示狼疮抗凝物阳性。

表3 APTT纠正试验结果

图5 患者APTT光学曲线

图6 患者与正常混合血浆1:1混合后检测APTT光学曲线

案例分析

CWA是一种常规凝血检测基础上的扩展研究，通过获得更多的凝血参数来提供关于整个凝血测定过程和纤溶过程的综合数据，为临床疾病诊断与鉴别、寻因、风险评估与疗效监测等提供更多的全面有效的信息[1-3]。基于ACL TOP凝血分析仪的正常凝固曲线如图7-8示。

图7 正常凝固曲线呈“S”形

图8 二阶求导法APTT正常凝固曲线

在本文的三个案例中，APTT光学曲线的一阶导数曲线呈现为肩峰，二阶导数曲线均呈现为双峰。提示凝血因子缺乏吗？答案是否定的，最终均被确认为存在狼疮抗凝物（LA）干扰。那么LA阳性并呈现这种双相波形是个案吗？其形成的机制是什么呢？又能否直接通过双相波形的不同，来区分是凝血因子缺乏或存在狼疮抗凝物呢？

带着这种疑问去查阅了文献，发现在国内外基于ACL TOP凝血分析仪，CWA呈现双相波形均有报道。在血友病、存在Ⅷ抑制物、抗磷脂抗体（aPL)阳性、接受抗Xa类药物患者中均有见到APTT一阶或二阶导数曲线出现双相波形模式，并认为这种双相波形可以预测单一因子缺乏或LA阳性[5,6]。

有一篇文献[7]研究了APTT延长患者的血液标本来评估CWA对狼疮抗凝物（LA)检测和凝血检测的临床价值。该研究共纳入的162例患者（含LA阳性抗磷脂综合征86例）中有80例患者出现不典型峰，其中有78例（90.6%)患者为LA阳性，2例（2.5%）患者接受了华法林治疗（其PT-INR>4.0）。说明这种双相波形模式，在凝血因子缺乏和LA阳性中均可存在，并非个案。

而这种双相波形发生的基本机制仍不清楚。有文献认为，其原因可能与APTT试验中异常凝血酶生成有关[6]。有文献[7]也提出了一个关于非典型峰发病机制的潜在假设，即非典型峰可能是通过阻断凝血过程中纤维蛋白原向纤维蛋白的转化而引起的。其理由是包括两例在接受华法林治疗的高PT-INR（>4.0）的患者中观察到了这种非典型峰，这表明凝血酶原水平较低。

凝血酶原是一种将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的酶的前体，它也可能与LA和一种主要的磷脂结合蛋白形成复合物。在其研究中，有限的血浆体积妨碍了凝血酶原的测量。在未来的研究中，应该测量和调查凝血酶原和纤维蛋白水平，以确定这任何一个变量是否与非典型峰值相关。

凝血因子缺乏或存在狼疮抗凝物均可出现这种双相波形，怎样区分呢？有文献研究[5]，发现血友病、存在FⅧ抑制物、aPL阳性患者的一阶和二阶导数曲线峰值形成时间（1b、1a）和1/2高度（1/2 2d）的纤维蛋白形成时间（1c）均延长，及二阶导数峰1的高度（2a）显著较低。

一阶和二阶导数曲线的峰值高度（2c、2a）有助于分析血友病、FⅧ抑制物和aPL。FⅧ抑制物阳性患者的一阶导数曲线的峰值高度（2c）明显较低（如图9）。

图9 文献截图[5]

A：正常健康人群；B：抗磷脂抗体阳性患者；C：血友病患者；D存在FⅧ抑制物患者。1a：二阶导数曲线峰值1的时间（s）；1b：一阶导数曲线峰值的时间（s）；1c：纤维蛋白形成1/2高度（1/2 2d）的时间（s）；2a：二阶导数曲线峰值1的高度（mAbs/s2）；2b：二阶导数曲线峰值2的高度（mAbs/s2）；2c：一阶导数曲线峰值的高度（mAbs/s）；2d：纤维蛋白形成的高度（mAbs）；3a：二阶导数曲线峰值1的宽度（s）；3b：二阶导数曲线峰值2的宽度（s）；3c：一阶导数曲线峰值的宽度（s）；bp：双相波形，*表示数据引自原文献，可能有误。

文献中还总结了典型疾病的APTT波形参数（如表4），血友病和aPL阳性患者的波形参数表现出相似的特征，通过比较两者对应参数的中位数，发现aPL患者：1/2高度（1/2 2d）的纤维蛋白形成时间（1c）、纤维蛋白形成高度（2d）明显大于血友病患者；而其二阶导数峰1的高度（2a）、二阶导数峰2的高度（2b）和宽度（3b）明显小于血友病患者；两者的一阶导数曲线峰值形成时间（1b）、高度（2c）、宽度（3c）及二阶导数曲线峰值形成时间（1a），区别较小。

表4 文献[5]中总结的典型疾病的APTT波形参数

在另一篇文献中[7]，通过LA阳性的抗磷脂综合征（APS）伴血栓形成组和未伴血栓形成组，分别与健康对照组比较其A值时间（从反应开始到加速度峰值的时间）、D值时间（从加速度峰值到最低吸光度的时间）、减速/加速时间（D/A）的比值、T值时间（从反应开始到反应完成的时间）、H值（最大反应加速度到最大反应减速度之间的吸光度差值）（图10）。

图10 文献截图[2]

备注：A：从反应开始到加速度峰值的时间（/0.1（s））；D：从加速度峰值到最低吸光度的时间（/0.1（s））；H：最大反应加速度到最大反应减速度之间的吸光度差值（mAbs）；T：从反应开始到反应完成的时间（/0.1（s））；①代表健康对照组；②代表APS LA（+）伴血栓形成（+）；③代表APS LA（+）伴血栓形成（-）。

得出APS LA阳性患者D/A比值、D值时间、T值时间均显著延长。凝血波形中减速时间（D）的延长可能是LA阳性APS特有的，并且是由非典型峰的出现引起的。对于未来的研究，D、T值时间可能有价值于区分LA阳性APS和其他凝血异常。但遗憾的是，文献中对于这种双相波形，均无明确的量化指标和方法来区分是凝血因子缺乏还是存在狼疮抗凝物。

在笔者的经验总结中，出现这种双相波形时，可结合APTT纠正试验来进行鉴别。若APTT即刻纠正试验，不被纠正且光学曲线仍为双相波形，即可判断为存在狼疮抗凝物；若APTT即刻纠正试验，被纠正且光学曲线双相波形也被纠正，则考虑为凝血因子缺乏，若同时伴有一阶导数曲线的峰值高度（2c）明显降低时，即可判断存在因子抑制物。但目前研究样本量较小，仍需进一步进行验证。

案例总结

CWA的研究虽然仍处于初始阶段并在标准化等方面有一定的挑战，但仍具有较大的临床应用潜力。这种双相波形，虽其相关机制尚不清楚，但值得肯定的是对于狼疮抗凝物有较大的指导作用。对于不便进行狼疮抗凝物及凝血因子检测的医院而言，利用CWA不失为一种低成本的判断方法。然而，该怎样利用这种双相波形，来区分存在狼疮抗凝物或凝血因子缺乏，还需要进一步研究探讨。

参考文献

[1].孙胜利;吴卫.凝固曲线波形分析的临床应用[J].临床检验杂志,2022,(01):48-51.

[2].徐佳;王玲玲;李琦.凝固曲线波形分析的临床应用[J].中华检验医学杂志,2021,44(12):1199-1202.

[3].孙胜利;陈倩;张建平;等.凝血四项凝固曲线波形分析参数参考区间的建立及临床应用[J].中华检验医学杂志,2020,43(10):1008-1013.

[4].Tokunaga N, Inoue C, Sakata T, et al. Usefulness of the second-derivative curve of activated partial thromboplastin time on the ACL-TOP coagulation analyzer for detecting factor deficiencies. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016 Jun;27(4):474-6.

[5].Matsumoto T, Wada H, Fujimoto N, et al. An Evaluation of the Activated Partial Thromboplastin Time Waveform. Clin Appl Thromb Hemost. 2018 Jul;24(5):764-770.

[6].Solano C, Zerafa P, Bird R. A study of atypical APTT derivative curves on the ACL TOP coagulation analyser. Int J Lab Hematol. 2011 Feb;33(1):67-78.

[7].Kanouchi K, Narimatsu H, Shirata T, et al. Diagnostic analysis of lupus anticoagulant using clot waveform analysis in activated partial thromboplastin time prolonged cases: A retrospective analysis. Health Sci Rep. 2021 Mar 12;4(2):e258.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼