虫影迷踪-肺泡灌洗液中发现的罪魁祸首

【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

作者 | 徐薇1 蒋娟2

单位 | 中南大学湘雅医院；1.检验科；2.呼吸内科

前 言

本案例患者既往患“肾病综合征”，曾行间断不规律激素治疗，因呕吐乏力多次就诊于当地医院，经抗感染及对症支持治疗后，仍有腹痛，黑便，并出现发热、气促、咳粉红色泡沫痰等症状，为求进一步诊疗入住我院。入院后经大便常规直接镜检及支气管肺泡灌洗液革兰染色镜检均发现粪类圆线虫，血NGS DNA、肺泡灌洗液NGS DNA报告检测出粪类圆线虫序列，血培养检出粪肠球菌。

予以抗寄生虫、抗细菌、抗病毒感染，治疗效果不佳，患者粪类圆线虫感染严重，并合并有消化道大出血、咯血，家属放弃治疗要求出院。本案例中未能在粪类圆线虫感染早期进行诊断，至我院进一步就诊时已表现为粪类圆线虫过度感染综合征，本病缺乏特异性临床表现，易造成临床误诊、漏诊，后果十分严重，应予以充分重视。

案例经过

患者女，58岁，因“呕吐乏力20天，腹痛5天，发热气促1天”入院。

查体：T 37.9℃ P 120次/分BP 100/60mmHg R 30次/分，血氧饱和度98%，发育正常，营养欠佳，腹部及四肢皮肤可见散在出血斑点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，心界无扩大，心率120次/分，律齐。腹平软，右上腹及脐周压痛，无反跳痛，肌张力正常，双下肢轻度浮肿。

患者于2022年3月09日出现呕吐乏力，大便呈黄色稀水便，于当地县中医院诊断为“肾病综合征、呕吐查因”，经对症治疗后，仍有呕吐乏力，于3月15日转入当地人民医院，3月16日立位腹部平片示肠管积气积液。

肺部CT示肺部少许炎症，两肺小结节，多考虑炎性结节，心包积液。3月18日上消化道碘水造影：右半结肠下段改变，炎性病变？肿瘤性病变待删。予以禁食、通便处理。3月24日患者出现腹痛，右上腹为甚，3月27日出现发热，最高39.5℃，并有胸闷、气促，偶可闻及喉中喘鸣音，活动后加重，3月27日肺部及腹部CT示肺部炎症，胆囊肿大，胆囊炎。诊断为“不完全性肠梗阻 肺炎 脓毒血症”， 予以对症支持治疗后，患者症状无缓解，于3月28日由120车送至我院急诊科，考虑“重症肺炎 呼吸衰竭”收入我院呼吸内科ICU。

入院诊断：1.重症肺炎 呼吸衰竭；2.肾病综合征；3.肠梗阻（？）；4.急性胆囊炎；5.糖尿病 糖尿病性酮症；7应激性溃疡伴出血。

入院后完善相关检验检查。输血前四项：阴性；血常规：WBC 12.5×10^9 /L RBC 1.74×10^12 /L Hb 53 g/L 中性粒细胞百分比90.7%， 淋巴细胞百分比 5.1%，肝功能：总蛋白39 g/L，白蛋白20.7 g/L,丙氨酸氨基转移酶57.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶131.2U/L；超敏C反应蛋白：51.22 mg/L，PCT 0.23 ng/mL，EB病毒DNA检测：5.12E+004,巨细胞病毒DNA：6.53E+003；G试验323.95；

胸腹部CT：1.左上腹空肠局部管壁可疑增厚，其近端十二指肠、空肠管腔扩张，原因待查，必要时进一步检查。2.脂肪肝。3.胆囊炎。4.右肾囊肿。5.少量盆腔积液。6.双肺感染，建议治疗后复查。7.脐尿管结石。

3月30日大便常规+大便隐血试验+大便中找寄生虫卵：颜色褐色，性状糊状便，真菌孢子1+个/HP，脂肪球2+个/HP，可见粪类圆线虫（图1A、1B）。

3月31日肺泡灌洗液离心后瑞姬染色、革兰染色镜检：可见粪类圆线虫(图1C、1D，图2)。

图1

1A为10×10倍镜下粪类圆线虫及虫卵；1B为10×40倍镜下粪类圆线虫；1C为碘液染色后10×40倍镜下粪类圆线虫；1D为碘液染色后10×100倍镜下粪类圆线虫卵。

图2

2A为肺泡灌洗液离心取沉渣瑞姬染色后10×10倍镜下粪类圆线虫；2B为肺泡灌洗液离心取沉渣革兰染色后10×40倍镜下粪类圆线虫。

3月31日血NGS DNA：大肠埃希菌（序列数11）、粪肠球菌（序列数7）、人疱疹病毒1型（序列数205）、人巨细胞病毒（序列数151）、人类疱疹病毒6B型（序列数22）、人类多瘤病毒1型（序列数1）、耶氏肺孢子菌（序列数42）、粪类圆线虫（序列数15）、烟曲霉（序列数1）；支气管肺泡灌洗液NGS DNA：大肠埃希菌（序列数266）、人疱疹病毒1型（序列数3838）、人巨细胞病毒（序列数55）、人类疱疹病毒4型（序列数2）、人类疱疹病毒6B型（序列数1）、耶氏肺孢子菌（序列数2033）、粪类圆线虫（序数74）、烟曲霉（序列数122），4月7日血培养：粪肠球菌。

最终诊断：1.寄生虫病（粪类圆线虫），肠梗阻，消化道出血（大出血）；2.重症肺炎（PJP+CMV+大肠埃希菌+粪肠球菌+粪类圆线虫+烟曲霉+洋葱克雷伯菌），呼吸衰竭，急性肺泡出血；3.败血症（粪肠球菌），感染性多器官功能障碍综合征，血小板减少；4.肾病综合征；5.糖尿病，糖尿病性酮症。

检验案例分析

该患者有肾病综合征病史，曾行间断不规律激素治疗，可出现细菌、病毒、真菌、寄生虫混合感染。患者入院后，完善大便常规、大便中找寄生虫、支气管肺泡灌洗液直接革兰染色镜检可检出粪类圆线虫，血NGS DNA、支气管肺泡灌洗液NGS DNA后发现患者同时合并有细菌（大肠埃希菌、粪肠球菌）、病毒（EB病毒、人巨细胞病毒、人类疱疹病毒）、真菌（耶氏肺孢子菌、烟曲霉）、寄生虫（粪类圆线虫）感染。粪类圆线虫与十二指肠钩虫幼虫在光学显微镜下虫体形态极为相似，在临床上容易混淆从而导致误诊。

二者的主要鉴别要点包括：

①口腔。十二指肠钩虫口腔细长，约与体宽相等，壁稍厚，角质口囊的腹侧缘有两对钩齿，外齿较内齿大且明显；粪类圆线虫口腔短，长度小于体宽，壁薄，具有4个不太明显的唇瓣。

②.食管。十二指肠钩虫食管呈典型的杆状型，长度约为虫体长度的前1/4或1/3，有1个膨大的食管球；粪类圆线虫食管前后两端膨大呈哑铃状，约占虫体的前2/5或1/2，有2个膨大的食管球。

③.生殖原基。十二指肠生殖原基小，不明显，粪类圆线虫生殖原基大而明显。

④.尾部。杆状蚴阶段，十二指肠钩虫尾部尖细，粪类圆线虫尾部钝尖。丝状蚴阶段，十二指肠钩虫尾部尖细，粪类圆线虫尾部钝，微呈凹陷。

⑤.鞘膜。十二指肠钩虫整条丝状蚴体表覆盖鞘膜；粪类圆线虫杆状蚴退膜后形成丝状蚴，粪类圆线虫丝状蚴无鞘膜。根据以上特点，本病例中发现的寄生虫经高倍镜下观察和瑞姬染色后油镜下观察确定为粪类圆线虫杆状蚴（图3），本案例中，从大便直接镜检及肺泡灌洗液革兰染色镜检中发现粪类圆线虫，患者可确诊为寄生虫病（粪类圆线虫）。

图3 本病例中发现的粪类圆线虫杆状蚴特点(A,B为直接镜检的虫体，A、B、C分别为瑞姬染色后的头、体、尾部)

临床案例分析

患者为58岁女性，因“呕吐乏力20天，腹痛5天，发热气促1天”入院，患者既往患有肾病综合征，曾行间断不规律激素治疗，患者早期临床表现主要为消化道症状，包括腹泻、腹痛、呕吐，腹立位平片、腹部及肺部CT显示炎性病变、胆囊炎，在以腹痛为首发症状的粪类圆线虫感染病例中，易被误诊为肠炎、胆囊炎，延误治疗。

本病例中患者起病早期以消化道症状为主，住院治疗期间，出现肺部症状，且一般的抗感染、对症支持治疗效果不佳，该患者中在粪便中发现粪类圆线虫后，在检验医师的建议下，积极完善支气管肺泡灌洗液革兰染色镜检，亦可发现了粪类圆线虫。

粪类圆线虫致病作用与人体免疫功能状态密切相关，若机体存在有效免疫应答，可清除轻度感染，感染者无明显症状，一旦机体抵抗力地下，感染无法清除，慢性感染可持续存在，严重时可造成过度感染综合征。

本病例在明确粪类圆线虫感染后立即开始抗寄生虫治疗，但患者因感染情况过重，且合并有大出血，放弃治疗自行出院，可见对于有免疫力低下的患者，出现消化道和呼吸道症状时，积极寻找病原学依据明确诊断，尽早开始驱虫治疗，以免造成严重后果。

知识拓展

我国北京、浙江、广西、广东、江西、福建等地区都有散发病例报道，长期使用免疫抑制剂以及存在各种免疫缺陷或免疫功能低下的患者发生粪类圆线虫感染的风险高[1]。

粪类圆线虫生活周期分为直接发育和间接发育，在适宜环境下，杆状蚴经4次蜕皮后直接发育为自生世代的成虫，当外界环境不利于虫体发育时，杆状蚴蜕皮2次间接发育为感染性丝状蚴，感染性丝状蚴可穿过皮肤或肠道粘膜感染人体，通过血液循环移行至肺，进入气管通过吞咽进入十二指肠和空肠上部，大量幼虫在体内移行，可将肠道细菌带入血流，引发败血症及各种器官严重损伤，出现严重的并发症甚至死亡[2]。

大部分粪类圆线虫感染患者症状轻微或无症状，或仅表现为外周血嗜酸性粒细胞计数增加。粪类圆线虫的致病作用与感染程度、侵袭部位及宿主的免疫状态密切相关[3]。急性感染时，幼虫穿透皮肤，可产生线性荨麻疹，慢性感染中，幼虫可在皮内迁徙，通常位于肛周区域和大腿上部，被称为肛周匍匐疹。

当幼虫通过肺部迁徙时，患者会出现干咳、喘息、咳粉红色泡沫痰等症状，虫体到达小肠后可刺激胃肠道，患者可出现腹泻、厌食、呕吐、上腹部疼痛等非特异性症状，部分患者存在进食后加重[4]。

长期感染粪类圆线虫的患者出现免疫抑制（如接受自身免疫性疾病或恶性肿瘤治疗的患者）或免疫抑制患者发生急性粪类圆线虫病时，就会发生过度感染综合征。粪类圆线虫过度感染综合征地初始症状包括发热、咯血和喘息，胸部X片可表现为肺部水肿、出血和炎症的综合改变，同时可并发麻痹型肠梗阻、消化道出血、肠道菌群易位引起脓毒症和多器官功能衰竭，该阶段可于患者体液（如痰液、胸水、腹水等）中发现丝状蚴[5]。

粪类圆线虫病由于缺乏特有的临床表现，故常致临床误诊。临床医生应首先应询问患者有无泥土的接触史，该病的确诊依据主要为在新鲜粪便或痰液中查见杆状蚴或丝状蚴[6]。

检验医师在处理临床高度怀疑粪类圆线虫感染或同时有消化道、呼吸道症状病因不明的患者时，除可将标本离心后镜检提高阳性率外，可积极建议临床医生送检不同种类的标本，同时进行消化道和呼吸道病原学检查。

此外，由于粪类圆线虫为间断性及无规律的排卵，病原学检查困难，血清学诊断是很有帮助的，但制备感染性幼虫的抗原需要利用病人或免疫实验动物。对于确诊病例，应立即进行驱虫治疗，并保持大便通畅，注意肛门周围洁净，防止自身感染。依维菌素或噻苯咪唑是治疗粪类圆线虫高度感染的药物，治愈率为92%-94%[1]。

案例总结

该例患者起病急，病程长，在治疗过程中首先是以消化道症状为主，其后出现呼吸道症状，转入我院时，病因尚不十分明确，入院后，检验医师在大便中发现粪类圆线虫，并建议临床医师送检呼吸道标本寻找病原体，对明确患者病因有着重要的意义。

粪类圆线虫感染早期无特异性症状，极易造成误诊，当患者同时出现消化道和呼吸道症状时，要考虑粪类圆线虫感染，除关注嗜酸性粒细胞是否增多外，还需完善病原学、血清学检测，加强多学科诊疗，以准确查找病因并进行对应治疗，避免不恰当的治疗而产生爆发性感染。

专家点评

中南大学湘雅医院检验科 梁湘辉

粪类圆线虫既是一种兼性寄生虫，也是一种机会性致病蠕虫。在寄生世代中，成虫主要寄生在人及犬、猫等哺乳动物的小肠内，幼虫可侵入肺、脑、肝、肾等组织器官，引起粪类圆线虫病。粪类圆线虫的致病作用与其感染程度及人体健康状况，特别是机体免疫功能状态有密切关系。粪类圆线虫病的临床表现多样，轻重不一，绝大多数人感染后无任何症状或症状轻微。

当在人体免疫功能受损时，如长期免疫抑制剂、肿瘤化疗或艾滋病患者，则可出现播散性超度感染，患者可因严重衰竭而死亡。本病的诊断主要依靠从粪便、痰、尿或其他体液中检出杆状蚴或培养出丝状蚴为诊断依据。在部分腹泻患者的粪便中也可检出虫卵。本病例通过检验科在日常的粪便常规检验工作中检出粪类圆线虫的幼虫与虫卵，检验医师结合患者的临床表现与病史，主动与临床医生沟通，提出进一步检查的建议，在肺泡灌洗液中也找到粪类圆线虫的幼虫，及时为临床明确诊断提供帮助。同时也告诉我们检验医师不仅要有过硬的检验专业技能，而且还要有丰富的临床知识。

该案例充分体现了实验室检查在临床诊断中的重要性，是检验与临床沟通，为临床诊断提供良好服务的典型案例，值得分享。检验医师应采取积极主动的态度加强与临床的沟通和联系，以患者为中心，更好地将检验数据转化为临床诊疗信息，为临床诊疗服务。

参考文献

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[2] Greaves D, Coggle S, Pollard C, etal. Strongyloides stercoralis infection[J]. BMJ, 2013(347): f4610.

[3] Prendki V, Fenaux P, Durand R, etal. Strongyloidiasis in man 75 years after initial exposure[J]. Emerg Infect Dis, 2011, 17(5):931-932.

[4] Valerio L, Roure S, Fernández-Rivas G, etal. Strongyloides stercoralis, the hidden worm. Epidemiological and clinical characteristics of 70 cases diagnosed in the north metropolitan area of Barcelona, Spain, 2003-2012[J]. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2013,107(8): 465-470.

[5] Ghosh K, Ghosh K. Strongyloides stercoralis septicaemia following steroid therapy for eosinophilia: report of three cases[J]. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2007, 101(11): 1163-1165.

[6] Jacob CI, Patten SF .Strongyloides stercoralis infection presenting as generalized prurigo nodularis and lichen simplex chronicus[J]. J Am Acad Dermatol, 1999, 41(2 Pt 2): 357-361.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼