个人医保账户“钱”是变少了吗？是没钱了吗？解答来了→

最近，全国多地开始新一轮医保改革

许多人打开医保个人账户

发现每个月存进来的钱

少了一半甚至更多

“个人账户里少的钱去哪儿了？”

“个人医保账户的钱越改越少

是不是国家医保基金池子没钱了？”

到底真相如何？

权威专家和业内人士

给出了相关解答

个人账户的“钱”少了会影响医保

待遇吗？

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授介绍，“此次改革的核心关键词是‘权益置换’，即将原划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。”

也就是说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

中国社科院公共经济学研究室主任王震说，“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”

以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。

此外，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

改革职工医保个人账户是因为统筹

基金没钱了吗？

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，改革是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

个人账户改革对老年人有什么影响？

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。这对老年人来说是个利好。

如何提高百姓对改革的获得感？

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布新政的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。

当前上海人医保统筹支付情况如何？

根据2021年12月29日上海市政府办公厅印发的《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，医保统筹支付分为两种情况：

1、2001年1月1日后的退休人员，门急诊自负段标准调整为300元，超过的部分由统筹基金按以下标准支付：

一级医疗机构门诊急诊，统筹基金支付85%

二级医疗机构门诊急诊，统筹基金支付80%

三级医疗机构门诊急诊，统筹基金支付75%

2、2000年12月31日前的退休人员，门急诊自负段标准调整为200元，超过的部分由统筹基金按以下标准支付：

一级医疗机构门诊急诊，统筹基金支付90%

二级医疗机构门诊急诊，统筹基金支付85%

三级医疗机构门诊急诊，统筹基金支付80%

此外，《实施办法》还拓宽职工个人账户使用范围，并建立家庭共济机制，2022年7月1日起——

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的费用。可以用于按规定支付定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。还探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

编辑：周梦真

资料：新华网、话匣子

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