南京市儿童医院把奶粉液输入23天婴儿静脉

出品|医言难尽

作者|王晓

把奶粉液输入仅23天的婴儿静脉？

这么离谱的事，竟然发生在一所三甲儿童医院——南京市儿童医院。

让母亲王女士（化名）更无法原谅的是，明明知道自己做错了，医院选择的不是诚实补救，而是隐瞒事实真相，违法篡改病历，拖延告诉家属孩子病情，现在孩子出现了无法挽救的后果——全面发育落后。甚至，医院还多次驱赶孩子出院。

同为医务工作者，王女士觉得南京市儿童医院完全是在“胡作非为”。

把奶粉液输入23天婴儿静脉

2020年5月10日，王女士剖腹生下了自己的孩子。因为早产一个多月，孩子体重比较轻，为了让孩子有更好的专业护理而转院到南京市儿童医院，想让孩子在早产儿病房养一段时间再带回家。

一切都很顺利。待了快20天的时候，医生告诉王女士，小孩情况很好，可以准备出院了。

但仅隔2天，6月的第一天，王女士接到的消息却是孩子情况危急。“一直跟我联系的医生突然给我打微信电话，说小孩状态不好，要我爱人到医院去签字转科”。

王女士和爱人赶到时，孩子正在被转去新生儿重症监护室。原科室医生告诉王女士，婴儿生长发育良好，只是有肺炎加重，呼吸心跳比较快，因为王女士们是医院VIP，所以转到新生儿重症去好好照顾一下。

但转入科室的医生却告诉王女士和爱人，孩子病危了，并让他们签了输血同意书、气管插管同意书、腰穿同意书等等，“能签的都签了”。

王女士想不通，为什么好好的孩子，怎么就突然病危了。

4天后，院方组织了一次正式谈话。包含主管护理的副院长、医务处和相关科室等部门的负责人，告诉王女士爱人，医院护士误将奶粉液输入孩子静脉了。

事发（6月1日）当天，早上7点30左右，一名护士把孩子正在输液（输的营养液，电解质、维生素等）的吊水皮条接口拔开，然后把泵奶管的接口接了上去（孩子当时的喂奶方式是，奶瓶先吃一部分，剩余的再通过鼻饲管泵入胃中），奶粉液直接进入婴儿血液。同时对拔开的另一端输液皮条也没管，在不停滴水。持续半个小时后，因为孩子床褥湿掉了，才被接班护士发现。

王女士觉得很匪夷所思。输营养液用的竖泵在婴儿睡盆上面，鼻饲喂奶用的是横泵，在婴儿睡盆下面。若是护士把奶粉液当营养液误输错了，那奶粉液应该插在竖泵上，但奶粉液仍在横泵上，只是接口接到了输液的接口上（原本应该通过鼻饲管接入鼻子）。何况输的营养液是透明的，跟奶粉液颜色完全不一样，鼻饲喂奶和静脉输液的方向、操作也完全不一样，不可能会搞错。王女士也不太认可“误输错”这个说法，涉事护士并不负责给自己孩子喂奶，事情发生后更是拖延了一个小时才告诉医生，她想不通原因。

在南京市卫健委的调查笔录中，涉事护士表示，自己也不清楚事情是怎么发生的。

医院隐瞒家长真实情况，并篡改病历

在医院谈话之前，王女士夫妇完全不知道孩子被输入奶粉液了，“他们从一开始就在隐瞒病情”。

经过多方了解，王女士得知，隐瞒的命令是医院院长和党委书记传达下来的。

事发当天，孩子开始抢救的时候，院方已经从护士-医生-医务处-分管院长等等层层上报到院长和书记那里了，“院长、书记拍板以肺炎名义转科，不要告知小孩家长”，王女士说。

当时的病历也没有填写。第二天，“分管医疗的副院长还去看了病历，发现病历是空的，什么都没写”。

到了第三天，医院专门组织了两场视频会议，讨论到底该如何写病历。“要等两位一把手决定讨论了才能决定。”

后来医院的人都差不多知情了，院方才告知王女士夫妻孩子静脉被输入奶粉液这件事，并开始伪造孩子的病历记录。卫健委的调查记录显示，王女士孩子6月1日的病程内容，记录时间为6月4日。

病历不是真的，王女士也不认可医院对自己孩子伤情的主观认定。

谈话的时候，院方告诉王女士家属，虽然医院给孩子输入了奶粉液，但进行了及时抢救，婴儿只出现了呼吸心跳加快、血氧饱和度始终在95%以上、没有缺氧，没给孩子造成什么影响。

但王女士翻病历时，发现了一个无法篡改的漏洞——事发当天的客观病历中，有一张血气分析单，上面显示孩子的血氧饱和度一度只有73.2%（正常值为95%-100%），已经严重缺氧、呼吸衰竭、休克、濒临死亡了.

对于这张血气分析单，在南京市卫健委的调查笔录中，院方回复，调查了血气结果的采血人，但第一次采血失败了，后续采血人是谁还没查到。

事发十几天后，医院告诉王女士孩子治好了，可以出院了。但孩子的血氧一直在90%左右，心率也达到180-200，在王女士催促下做了血常规检测，血红蛋白也只有74g/L（检查单标注的参考值范围是110-160g/L）。

“儿童医院以虚假的、伪造篡改的、隐匿的病历资料为依据，编造我小孩已经正常的虚假的结论，虽然孩子的命是抢救过来了，但因严重缺氧、休克、栓塞、濒临死亡等给婴儿大脑造成不可逆损伤，导致全面发育落后需要康复干预综合治疗，但院方却以幼儿是正常的不予理会，强行停止幼儿康复治疗”，王女士说。

院方也曾跟王女士夫妻讨论过赔偿问题，提出本次医药费全免，在法律框架内给予家属精神损失费，并给婴儿一年的随访期。

王女士并没有接受医院的解决方案。她觉得，第一，孩子需要治好，孩子的发育周期很长，一年内根本什么都看不出来，需要五六年甚至更长时间。第二，事情解决了才能带着孩子离开医院。

但院方并没有给王女士更多选择。事发两周起，院方就多次催促甚至“驱赶”王女士孩子出院，并在住院系统中将王女士孩子账户清除，甚至向法院起诉终止王女士孩子在医院的住院资格。

2023年1月15日，王女士孩子被最后勒令搬离医院。“他这种做法。既是运动员又是裁判员，动用自己的公权力侵犯医疗纠纷事件的另一方，这是违法的”，王女士丈夫说。

法院判卫健委败诉，撤销原处罚

根据封存的病历资料，王女士觉得医院篡改病历、医疗失误等事实已经非常清楚，希望行政机关能对南京市儿童医院予以惩罚。

南京市卫健委到南京市儿童医院进行了现场调查，认为医院未按规定告知患者病情、未按规定填写病历等，违反了《病历书写基本规范》等规定，处以警告和5万元罚款。

但王女士认为，南京市卫健委的调查并没有正确认定南京市儿童医院的核心错误——给孩子输错奶粉液，仅仅只写了病历等问题，这完全是避重就轻，需要撤销并重新调查。如果调查中如果发现了医院涉嫌犯罪的，要移交公安机关，“卫健委又没有查清，又不移交，这就是在包庇儿童医院”。

于是王女士起诉了卫健委。2022年12月底，南京江北新区人民法院做出判决，认定南京市卫健委对南京市儿童医院做出的行政处罚事实不清，没有对南京市儿童医院输错奶粉液的行为进行定性，也没有明确事件中的相关责任人，要求卫健委撤销处罚。

南京市卫健委不服，目前上诉中。

南京市儿童医院起诉王女士的官司，目前也不了了之。2021年11月和2022年9月，南京市儿童医院两次起诉王女士，要求法院终结王女士孩子住院资格，并搬离医院。但两次起诉，最终都撤销了。

最近一次撤诉，是在开庭前一天。因为涉及未成年，原本法院不决定公开开庭，王女士坚持公开，法院同意后，院方临到开庭前一天，撤诉。

王女士律师表示，在医方常年来强力主张的官司渠道上，医院“怂”得让人费解。

针对王女士孩子的医疗纠纷和官司，《医言难尽》尝试联系南京市儿童医院，但电话未能拨通。

王女士夫妻都很着急，事情发生已经快3年了，孩子在其他医院被诊断为全面发育落后，因为事发时的缺血缺氧，后面不断有并发症出来，比如1岁半时，连一个有意义的音都不会发，南京市儿童医院当时诊断为语言困难，但说治不了。

一个三甲儿童医院，还有6个语言训练室，但说治不了，这就是在推卸责任，王女士说。

事到如今，王女士只能继续把剩下的官司打完，“这件事情不单纯是护理差错，它涉及刑事犯罪，我们的诉求是要给小孩治疗，还原小孩当时的伤情，至于对儿童医院的惩罚，不是我最终的目的”。

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