实用技术 | 超声引导下硬膜外阻滞技术

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硬膜外阻滞是将药物注入硬膜外腔，并扩散浸润到相应神经节段，阻滞背根神经节、相应脊神经或其分支的神经传导通路，达到缓解或治疗疼痛的方法。

在一般人群中，盲探法即可获得较高穿刺成功率，但对于孕产妇、肥胖患者、老年患者及其他脊柱畸形的特殊患者，超声引导下硬膜外阻滞技术具有显著优势。本篇就说说超声引导下硬膜外阻滞技术的研究进展。

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超声引导下硬膜外阻滞的操作方法

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穿刺前定位

穿刺前超声扫查可定位椎间隙、测量椎间隙宽度、判断穿刺深度以选择最佳穿刺路径，后续可采用盲穿法或结合超声实时引导进行操作。

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定位标志

一种方法是以骶骨为标志，将高频线阵探头纵向放置于骶骨上关节突水平，可见呈一高回声平台影，将探头自尾端向头端平移，依次识别腰椎和胸椎的椎板间隙（声窗）和棘突（声影），即可计数定位椎体。

另一种方法是以第12肋为标志，首先识别椭圆形肋骨影，再将探头沿肋骨向后正中线移动，见第1、２腰椎影出现即可定体。

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穿刺深度

确定椎间隙后可见椎间隙水平有一高亮带（即黄韧带）， 将探头平行放置于脊柱长 轴旁即旁正中矢状位，并略向中线倾斜，可在黄韧带下方见一暗区（即椎管内间隙），其下方为高亮硬脑膜回声影，两高亮区域即黄韧带－硬脑膜复合体，皮肤至此复合体的 距离即为穿刺深度。

有研究表明，经旁正中矢状斜位和横断位两种超声测量非产妇人群中Ｌ3－４硬膜外腔深度均与实际皮 肤至硬膜外腔的穿刺深度一致。但这一测量的准确性也可能受超声探头下压力、进针角度、黄韧带厚度个体差异等方面的影响。

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椎间隙宽度

青壮年的椎间隙宽于中老年人，同一个体不同椎间隙的宽度也不同， 以Ｌ５-Ｓ１的椎间隙最宽，建议以Ｌ５-Ｓ１椎间隙作为老年人腰段椎管内阻滞的最佳穿刺点。

对不同体位下椎间隙宽度的研究发现，弓背坐位、侧卧位、抱球位时Ｌ３-４椎间隙开口最大，或可为难以配合摆放体位的患者提供解决思路。

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超声引导实时定位

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颈段

Zhang等在超声引导下经颈椎椎间孔硬膜外腔注射类固醇治疗神经根型颈椎病。

具体操作过程如下：将线性高频超声探头横向放置在颈部偏外侧，首先在后结节和前结节之间识别出脊神经，再垂直旋转探头获取脊神经的纵切面，此时可在椎间孔深处见一高回声硬膜外膜。再以椎间孔为中心，顺时针旋转探头直至与胸锁乳突肌平行，此时脊神经为位于椎间孔上方的弯曲影，采用平面内从前至后进针，直至触及椎间孔边缘，回抽确认无血推注少量造影剂，随后在透视引导下使用造影剂再次确认针尖位置，见溶液扩散至硬膜外腔即表明硬膜外注射成功。

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胸段

与传统方法比较，超声辅助实时定位下胸段硬膜外置管具有较高成功率，且可减少皮肤穿刺点数及进针次数。

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腰段

穿刺前超 声定位、测量硬膜外腔深度及确定最佳穿刺角度可 提高腰段硬膜外穿刺置管的首次穿刺成功率，并降低穿破硬脊膜的发生率，虽延长了操作总时间，但患者总体满意度与传统方法相似。

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骶管

超声引导下骶管阻滞可提高首次阻滞的成功率，减少误入血管及血肿形成等并发症的发生。

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超声引导下硬膜外阻滞在特殊患者中的应用

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肥胖患者

肥胖患者体表标志触诊不清，在超声辅助下可测量椎管内深度，提高穿刺成功率，缩短操作时间，同时降低患者感觉异常的发生率。

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小儿患者

小儿硬膜外腔距离较短，结缔组织松软，凭借黄韧带突破法难以判断硬膜外穿刺是否成功。超声引导可提高小儿经骶管硬膜外置管成功率且阻滞效果满意。

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老年患者

老年患者普遍存在腰椎管狭窄，硬膜外麻醉穿刺难度大，超声可评估椎管狭窄程度， 有助于确定最佳穿刺间隙。

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脊柱解剖异常患者

对于脊柱侧弯、既往行脊柱手术患者，超声引导可明显减少进针次数并提高首次穿刺成功率。

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小结

超声引导硬膜外阻滞技术可定位椎间隙及脊柱中线、确定最佳穿刺点及穿刺角度、测量硬膜外腔深度并识别脊柱的异常解剖结构；可动态观察穿刺路径、及时调整进针方向、评估药液扩散情况、识别导管放置情况等；在肥胖、小儿、老年及脊柱解剖异常患者中也具有广泛的临床应用前景。

但目前超声引导技术仍存在组织显影不清、定位不精确等缺点，故未来仍需进一步探索精准定位硬膜外腔及判断硬膜外置管准确性的方法。

内容 | 三 石

编辑 | 片 羽

转 载 声 明

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