一文掌握，抗缪勒氏管激素（AMH）的临床应用

来源：检验星空

抗缪勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）是转化生长因子β超家族中的一员，本质为糖蛋白，分子量约为140kd。由女性卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞，以及男性睾丸支持细胞分泌。

AMH在性腺发育及性别分化过程中发挥重要作用。AMH具有抗缪勒氏管（即副中肾管）的作用，男性胚胎在8周时开始分泌AMH，使缪勒氏管萎缩；而在无Y染色体、无AMH及雄激素作用时，胚胎于16周左右开始分化形成卵巢，缪勒氏管分化为输卵管、子宫及阴道上部。AMH水平与卵巢内小窦卵泡数量成正比，当卵泡随年龄增大被逐渐消耗时，AMH浓度随之降低。

AMH的临床应用

AMH's Clinical Application

01

卵巢储备功能评估

2015年美国妇产科医师协会及生殖医学会在《卵巢储备功能检测及评价方法》意见中，推荐年龄>35岁，尝试怀孕半年未果或具有卵巢储备功能减弱倾向的女性（如癌症治疗或卵巢手术史等）进行常规卵巢储备功能检测。传统的卵巢储备功能评价指标包括年龄、窦卵泡计数（AFC）及基础性激素水平（FSH、LH、E2），但上述指标均存在一定局限（表1）。有学者研究发现，相较于FSH、LH、E2及AFC等指标，AMH对卵巢储备功能的预测价值最高，ROC为0.89[1]。目前认为AMH结合AFC是评价卵巢储备功能的最佳指标。美国妇产科医师协会及生殖医学会，以及中国医师协会生殖医学专业委员会均推荐AMH用于评估卵巢储备功能。

表1. 常用卵巢储备功能评价指标对比

图2. 常见激素水平在月经周期内存在波动[2]

图3. AMH水平在月经周期中相对恒定

02

多囊卵巢综合症辅助诊断

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和痤疮。研究表明，PCOS患者血清AMH水平高于正常水平2-3倍，伴高雄激素血症的PCOS患者的AMH水平高于无高雄激素血症的PCOS患者。此外，监测血清AMH水平可预测克罗米芬或腹腔镜手术对PCOS的治疗效果[3]。2018年中华医学会妇产科学分会内分泌专家组在《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》中明确建议检测AMH、FSH等项目。

03

卵巢早衰预测

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insuficiency，POI）是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH >25U/L）、雌激素水平波动性下降。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）作为POI的终末阶段，是导致女性不孕的主要原因之一。而卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵母细胞数量减少和/或质量下降，伴有AMH降低、AFC减少、FSH升高，患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经状态。DOR患者血清AMH降低，而POF患者的AMH浓度几乎检测不到。若血清AMH≤1.1ng/m1，青春期前或青春期女性AMH低于同龄女性2倍标准差，提示POI风险增加[4]。2016年中华医学会妇产科学分会绝经学组在《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》中提出，AMH水平可间接反映卵巢内卵泡数量，能够较准确的诊断POI。

04

辅助生殖技术中卵巢反应性评估

当代女性生育年龄延后，采用辅助生殖技术助孕的高龄女性逐年增加。在控制性促排卵中，卵巢对外源性促性腺激素（Gn）反应性可分为高反应和低反应。卵巢正常反应的指标包括：年龄<35岁，1.0-1.4ng/mL通过监测AMH水平来预测卵巢低反应和卵巢过度刺激，采取个体化治疗方案，有助于提高妊娠率，预防并发症的发生。

4.1 预测卵巢低反应

卵巢低反应（poor ovarian response，POR）是指卵巢对Gn刺激反应不良，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、雌激素峰值低、Gn用量大、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低。2011年欧洲人类生殖及胚胎学会与美国生殖医学协会讨论并制定了POR诊断共识，指出若满足以下3条中的2条即可诊断POR：

①高龄（≥40岁）或存在卵巢反应不良的其它危险因素；

②前次IVF周期卵巢低反应，常规方案获卵数≤3个；

③卵巢储备下降：AFC<5-7个或AMH<0.5-1.1ng/mL。对于>35岁女性而言，POR是影响妊娠的重要环节。

AMH是IVF过程中预测卵巢反应性的最佳指标：AMH浓度高时，卵巢反应性高，仅需给予小剂量FSH；而AMH浓度低时，卵巢反应低，需要大剂量FSH。2016年中华医学会生殖医学分会发布的《促排卵药物使用规范》中指出Gn启动剂量需根据患者年龄、AMH、AFC及BMI指数综合确定。

4.2预测卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）为体外辅助受孕的主要并发症之一，是人体对促排卵药物产生的过度反应，主要表现为卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，引起腹腔积液、胸腔积液、伴局部或全身水肿。有研究发现，以3.3ng/ml为cut-off值来预测OHSS时，AMH的灵敏度为90%，特异性为71%，阴性预测值为94%，阳性预测值为61%，优于AFC[5]。AMH指导下的控制性超排卵（COH）方案，其受精成功率、妊娠率和活胎率比FSH指导下的方案更高，OHSS发生率也更低。2016年美国生殖学会发布的《中重度卵巢过度刺激综合征防治指南》中指出，与年龄和BMI指数相比，AMH预测OHSS发生具有更高的灵敏度和特异性。

05

肿瘤病人卵巢功能评估

通过监测血清AMH水平来评估肿瘤及其治疗方案对卵巢的损伤程度，有助于治疗方案的制定[6]。

1. 卵巢颗粒细胞瘤患者AMH升高，肿瘤切除后恢复正常。AMH再次升高与肿瘤复发相关；

2. 化疗后AMH水平降低，恢复速度与化疗药物的卵巢毒性成反比；

3. 乳腺癌患者术前AMH水平可预测术后月经恢复的概率；

4. 卵巢囊肿剥除术后AMH降低，可能与剥除术和热灼术对卵巢的损伤有关；

5. 儿童肿瘤存活病人AMH显著下降，不孕概率增加。

AMH的检测优势

AMH's Advantage in IVD

01

不受月经周期影响，随时检测

FSH、LH、E2会随月经周期而波动，通常在月经来潮第3天进行检测；而AMH水平较恒定，不受月经周期、怀孕、药物等因素影响[7]。此外，是否运动及摄入咖啡因不会影响AMH水平[8]。

图4. 是否运动及摄入咖啡因不会影响AMH水平

02

直接反应卵巢状态

FSH、LH、E2是依据激素调节机制来间接评估卵巢功能，而AMH由卵泡颗粒细胞分泌，监测其血清水平可直接反应卵巢状态。FSH、LH、E2是依据激素调节机制来间接评估卵巢功能，而AMH由卵泡颗粒细胞分泌，监测其血清水平可直接反应卵巢状态。

参考文献

[1] 张磊, 韩凤娟, 朱婕, 等. 抗缪勒氏管激素和抑制素B联合检测预测卵巢储备功能的临床价值[J]. 中国卫生检验杂志, 2018, 28(14): 1721-1724.

[2] https://www.straighthealthcare.com/female-hormone-physiology.html

[3] Pigny P, Merlen E, Robert Y, et al. Elevated serum level of anti-mullerian hormone in patients with polycystic ovary syndrome: relationship to the ovarian follicle excess and to the follicular arrest[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88(12): 5957-5962.

[4] 陈子江, 田秦杰, 乔杰, 等. 早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 52(09): 577-581.

[5] Fleming R, Seifer DB, Frattarelli JL, et al. Assessing ovarian response: antral follicle count versus anti-Müllerian hormone. Reprod Biomed Online. 2015; 31(4): 486-496.

[6] http://read01.com/EyDJLyP.html.

[7] La Marca A, Stabile G, Artenisio AC, et al. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. Hum Reprod[J]. 2006; 21(12): 3103-3107.

[8] Maslow B, Mancinelli K , Guarnaccia M , et al. Lifestyle Factors Do Not Meaningfully Impact Age-Based AMH Levels in Non-Infertile Women [30O][J]. Obstetrics and Gynecology, 2019, 133: 170.

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