呕吐、反应迟钝4天，这个病例值得一看！

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在新冠感染急性期和亚急性期，如果出现头痛、精神状态改变、局灶性神经系统体征或惊厥发作，应警惕CVT

撰文 | 陈星/张宇浩

患者，女，44岁，因“呕吐、反应迟钝4天”入院。

现病史：患者2022-12-17出现咳嗽咳痰，无发热、头痛，一周后症状缓解，核酸转阴。2022-12-27出现频繁呕吐，无头痛、视物模糊等。2022-12-28出现反应迟钝，交流减少，尚可理解别人言语，伴四肢活动差、小便失禁，否认肢体抽搐、意识丧失。2022-12-29外院行头颅CT示右侧静脉密度高，右侧颞叶深度可疑低密度影。头颅增强MRV示直窦及左侧横窦、乙状窦及颈内静脉较广泛血栓形成可能性大。2022-12-31为进一步诊治收入我院。

既往史：子宫肌瘤、月经量大、贫血5年余，未予特殊治疗。

查体：神清，精神萎，反应迟钝，交流减少，简单对答切题。视乳头未见明显水肿。颈稍亢。余神经系统查体未见异常。

▌辅助检查：

腹部超声：子宫肌瘤。

下肢静脉超声：双下肢深静脉血流通畅。

床旁心超未见异常。

血化验：

缺铁性贫血：铁蛋白8.6ng/mL↓，血红蛋白72g/L↓，红细胞压积26.9%↓，平均红细胞体积68.8fL↓，平均血红蛋白量184pg↓，平均血红蛋白浓度268g/L↓，促红细胞生成素183mIU/mL↑。

血沉、出凝血：红细胞沉降率55mm/H↑，D-二聚体2.45mg/L↑，蛋白S活性43.1%↓。

炎症指标：肿瘤坏死因子14.2pg/mL↑，白介素6:14.6pg/mL↑。

风湿谱、自身抗体、肿瘤标志物、甲功、肝肾功能、心肌标志物、免疫固定电泳、细胞免疫检查、狼疮抗凝物未见明显异常。

图1. 发病后第3天头颅增强MRV示直窦及左侧横窦、乙状窦血栓形成可能（绿色箭头）。

图2. 头颅CT示大脑镰后部密度增高（黄色箭头）；脑组织肿胀：脑室缩小（蓝色箭头）、脑沟消失（红色箭头）。

图3. 头颅MRI示T2-Flair（左），ADC（中）和DWI（右）序列两侧丘脑异常信号灶（橙色箭头）。

▌治疗：

患者入院后予脱水降颅压、护胃、补铁、补液等对症治疗，患者拒绝腰穿和脑血管造影检查。依据MRV及MRI诊断颅内静脉窦血栓形成，予低分子肝素4100IU q12h 皮下注射，患者未再呕吐，反应较前明显好转，四肢活动正常，胃纳可。复查血化验血沉降至27mm/H，蛋白S活性升至79%，D-二聚体降至0.47mg/L。复查头颅CT、MRI、MRV。

▌治疗后辅助检查：

图4. 发病后第16天、治疗后第10天复查头颅增强MRV示左侧乙状窦、横窦静脉及大脑深静脉多发血栓形成，较入院前好转（红色箭头）。

图5. 发病后第20天、治疗后第14天复查头颅MRI示双侧丘脑异常信号灶较前好转（黄色箭头）。T2-Flair（左），DWI（中）和ADC（右）。

图6. 发病后第20天、治疗后第14天复查头颅CT示脑水肿较前好转（蓝色箭头）。

综合患者病史、体征及辅助检查，最终诊断：颅内静脉血栓形成。

颅内静脉血栓形成（Cerebral venous thrombosis, CVT）

颅内静脉血栓形成（Cerebral venous thrombosis, CVT）是一种危及生命的并发症。在一般人群中，CVT的预期发生率为每年5~20/100万[1]。

▌病毒感染与深静脉血栓形成

瑞典一项观察研究对100多万COVID-19感染病例进行了数月追踪，发现在最初确诊30天后，感染者深静脉血栓形成风险增加5倍，一般性出血事件风险增加2倍。与未感染的对照组相比，出血风险升高持续60天，深静脉血栓形成风险升高持续90天。重症感染者血栓形成的风险更大，但轻症感染者血栓形成的风险也有所增加。轻症患者的深静脉血栓形成风险增加3倍[2]。

▌病毒感染与CVT

一篇meta分析纳入28篇文献，57例患者。结果发现COVID-19感染后脑深静脉系统血栓形成的发生率高（37%），并累及多个静脉窦（67%），其中横窦最常受累（65%），其次为乙状窦（47%）、上矢状窦（44%）和直窦（21%）；42%的病例报告有出血性病变；96%的病例D-二聚体水平和CRP升高；院内病死率高，死亡14例（40%）。在因COVID-19住院的患者中，CVT占所有脑血管事件的4.2%[3]。

▌CVT的MR特征

MRI对血液流动特异性敏感，闭塞的脑静脉窦内流空信号消失，窦内血栓形成随时间变化而显示不同信号。

静脉窦血栓形成与颅内血肿相似的影像分期及表现：

（1）急性期（＜1周）呈稍长T1WI信号，长T2WI信号；

（2）亚急性期（1～2周）呈短T1WI、T2WI信号；

（3）慢性期（>2周）呈等T1WI、长T2WI信号。

正常的脑静脉和静脉窦在MRV表现为高信号，如果脑静脉窦腔内被完全阻塞，在MRV可显示为没有血流信号；不完全性阻塞、少量血流穿行血栓之间，表现为不连续、不均匀的较低血流信号，静脉窦不规则显影浅淡或不显影，局部管腔狭窄或闭塞，血流信号中断，并可见侧支循环形成。

丘脑纹状体静脉、透明隔静脉及脉络丛静脉合成大脑内静脉，收集基底核、深部髓质和脑室旁的静脉血，最后集中于大脑大静脉，向后与下矢状窦共同汇入直窦。当大脑大静脉或者直窦闭塞时可能出现双侧丘脑梗死（下图黄色箭头所示）[4]。

▌发病机制

病毒诱导血栓形成的病理机制尚未完全阐明，但有学者提出了几种潜在机制。静脉血栓形成可由系统性炎症和细胞因子风暴、直接免疫介导的感染后机制或病毒诱导的血管炎引起[5]。多项研究报告了白细胞、促炎细胞因子和粘附分子在CVT相关炎症过程中的重要作用[6]。

复旦大学附属中山医院神经内科副主任医师张宇浩点评

颅内静脉血栓形成（Cerebral venous thrombosis, CVT）是一类相对少见，但可引起严重神经功能障碍的疾病。 及时正确诊断和适当的治疗可逆转CVT的病理生理过程，从而减轻神经功能障碍，减少并发症，改善预后。

有许多危险因素可导致CVT的发生，包括怀孕和产后，感染，口服避孕药和高凝状态。最新研究发现，贫血也是CVT的危险因素 [7] 。此外，有研究发现入院时精神状态下降、癫痫发作、视乳头水肿、受累静脉窦数量>3、低血钠水平和低血小板计数是预测CVT恶化最重要的危险因素 [8] 。

目前抗凝治疗是CVT的主要治疗方法，血管内治疗主要用于经抗凝治疗病情仍持续恶化的患者。

本例患者，中年女性，发病时并未出现头痛等CVT常见的临床表现，但患者有长期贫血病史，病毒感染1.5周后发病，入院查肿瘤坏死因子、白介素-6等炎症因子水平升高，血化验提示高凝，头颅MRV提示受累静脉窦数量＞3。综合考虑患者病史和辅助检查，诊断为CVT，予低分子肝素治疗后临床症状明显好转，血沉、D-二聚体较前下降，同时复查头颅MRV示血栓形成较前好转。

90%的CVT患者的神经系统体征和症状在感染的呼吸系统或全身症状出现时或之后（1-8周）出现。因此，在感染急性期和亚急性期，如果出现头痛、精神状态改变、局灶性神经系统体征或惊厥发作，应警惕CVT [9] 。

本文作者

陈星

• 复旦大学附属中山医院神经内科 硕士

参考文献：

[1] Otite F.O., Patel S., Sharma R. et al. Trends in incidence and epidemiologic characteristics of cerebral venous thrombosis in the United States[J]. Neurology, 2020, 95(16): e2200-e2213.

[2] Katsoularis I., Fonseca-Rodriguez O., Farrington P. et al. Risks of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and bleeding after covid-19: nationwide self-controlled cases series and matched cohort study[J]. BMJ, 2022, 377: e069590.

[3] Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19[J]. Lancet, 2020, 395(10234): 1417-1418.

[4] Agarwal N., Tolia A., Hansberry D.R. et al. Current differential diagnoses and treatment options of vascular occlusions presenting as bilateral thalamic infarcts: a review of the literature[J]. J Neurointerv Surg, 2013, 5(5): 419-425.

[5] Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19[J]. Lancet, 2020, 395(10234): 1417-1418.

[6] Ding J., Song B., Xie X. et al. Inflammation in Cerebral Venous Thrombosis[J]. Frontiers in Immunology, 2022, 13:

[7] Stolz E., Valdueza J.M., Grebe M. et al. Anemia as a risk factor for cerebral venous thrombosis? An old hypothesis revisited. Results of a prospective study[J]. J Neurol, 2007, 254(6): 729-734.

[8] Bushnaq S.A., Qeadan F., Thacker T. et al. High-Risk Features of Delayed Clinical Progression in Cerebral Venous Thrombosis: A Proposed Prediction Score for Early Intervention[J]. Interv Neurol, 2018, 7(6): 297-307.

[9] Baldini T., Asioli G.M., Romoli M. et al. Cerebral venous thrombosis and severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 infection: A systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Neurol, 2021, 28(10): 3478-3490.

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