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为进一步完善职工基本医疗保险制度，减轻参保人员医疗负担，按照党中央国务院、省委省政府和市委市政府统一部署，《泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《方案》）从2023年1月1日起正式实施。

《方案》实施后

职工医保参保人员

门诊待遇有哪些提升？

我们整理了十问十答

大家快来看看吧！

一

问:《方案》实施后，对参保人员有哪些影响？

答:

《方案》按照国家和省相关文件精神，通过调整统筹基金和个人账户结构，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式，转向社会互助共济保障模式。

《方案》实施后，每月划入参保人员个人账户的金额将适度降低，但在门诊上看病费用可以按比例报销，门诊慢性病的报销待遇也进一步提高，切实减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

此外，个人账户的余额可以共济给家庭成员使用，用于支付家庭成员符合规定的医疗费用和参加医保的个人缴费部分。

二

问:参保人员可以享受哪些门诊待遇？

答:

2023年1月1日起，职工医保参保人员可以享受门诊诊察费、一般诊疗费、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病、个人账户等门诊待遇。

三

问:门诊一般诊疗费报销政策是什么？

答:

一般诊疗费：在定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院的一般诊疗费报销8元/次，实行乡镇一体化管理的社区卫生服务站、村卫生室的一般诊疗费报销4元/次。

四

问:职工医保普通门诊待遇有哪些提升？

答:

2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。职工医保参保人员无需个人再另外缴费，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。

一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%；退休人员基于上述标准提高5个百分点（一级及以下80%，二级及以上70%）。

参保人员在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同；未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。

例：1.在职人员李某，每年门诊医疗费用3000元（假设均为医保政策范围内费用，下同）；

2.退休人员赵某，每年在门诊花费8000元。实施前后门诊医疗费用个人负担变化情况：

五

问:职工医保门诊慢性病待遇有哪些提升？

答:

参保人员经备案后，发生符合基本医疗保险政策范围的门诊慢性病医疗费用，起付标准与普通门诊费用统筹合并计算一个起付标准，超过起付标准的部分按比例报销，最高可报15000元。超过最高限额的费用可纳入门诊统筹按规定报销。

例：1.在职人员高某，患糖尿病出现并发症，备案了门诊慢性病，每年治疗糖尿病门诊花费7000元，其他病症3000元；

2.退休人员孙某，患高糖尿病出现并发症、冠心病、风湿性关节炎、帕金森氏病，备案多个门诊慢性病，每年门诊治疗花费40000元。

实施前后门诊医疗费用个人负担情况变化：

六

问:职工医保门诊特殊病有什么待遇？

答:

职工医保门诊特殊病病种和治疗方式为：①恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗；②慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治疗；③血友病；④器官移植术后抗排异治疗；⑤再生障碍性贫血；⑥系统性红斑狼疮；⑦肺结核；⑧骨髓纤维化；⑨骨髓增生异常综合症；⑩颅内良性肿瘤。患上述疾病的职工基本医疗保险参保人员按照规定备案后，一个医保结算年度内，发生的符合规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。

患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等严重精神障碍的参保人员按规定备案后，一个医保结算年度内，在医院专科治疗发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的职工基本医疗保险参保人员报销比例为95%。

七

问:《方案》实施后，没有退休的参保人员个人账户如何计入？

答:

2023年1月1日起，没有享受医保退休待遇的参保人员，每月个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。

例：1.单位参保人员张某，30岁，每月缴费基数6000元；

2.灵活就业人员陈某，40岁，每月缴费基数4494元。

实施前后个人账户的变化情况如下：

八

问:《方案》实施后，已退休的参保人员个人账户如何计入？

答:

2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；

2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算；

2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。

例：退休人员王某，65岁，每月养老金4000元。

实施前后个人账户的变化情况如下：

九

问:个人账户可以用于支付哪些方面的费用？

答:

个人账户资金可用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女（均需在本省参加基本医保），在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械、医用耗材的支付范围由省统一确定。

个人账户资金还可以用于参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，也可用于支付参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。

个人账户共济给家庭成员使用相关的政策，按照省统一布署拟于今年2月1日起实施，具体共济办法待信息系统完善后将统一发布。

十

问:我父母参加的是住院医疗保险，可以享受门诊统筹和个人账户待遇吗？

答:

不可以。住院医疗保险只可以报销住院和参照住院管理的门诊特殊病的医疗费用，不可以享受门诊统筹、个人账户和门诊慢性病待遇。

2023年1月1日起，仅参加住院医疗保险的参保人员，可根据自身实际，自愿缴纳12412.8元后，转为参加职工基本医疗保险。费用缴纳到账后次月起，按规定享受职工基本医疗保险待遇，2023年个人账户每月划账金额为：70周岁以下的110.6元，70周岁（含）以上的120.66元。

（注：文中举例的相关数据并非实际发生，参保人员门诊费用的报销结果以结算单为准。）