一文厘清！非甾体抗炎药引起的消化道不良反应预防及处理策略

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NSAIDs滥用导致的胃肠不适，该如何预防和治疗？

随着全国新冠肺炎疫情政策的调整，疫情防控责任落实到每个人身上。近日，国家卫健委发布新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表（下文简称“常用药参考表”），针对新冠病毒感染者常见的7种症状推荐了24种药物（表1）。

表1 新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表

然而，“常用药参考表”公布后，有些人却“病急乱投医”，出现预防性用药、多种药物混着吃等现象，却忽略了“是药三分毒”，反而将自己送入医院。特别要注意的是最近大家“囤”药清单的“主角”——对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等都属于非甾体抗炎药（NSAIDs），而大多数复方感冒药、中成药中也都含有NSAIDs成分，如服用不当可能对胃肠道造成损伤。

NSAIDs为何能引起肠道损伤？

NSAIDs通过抑制环氧合酶（COX）影响花生四烯酸代谢，使疼痛介质前列腺素（PGs）的生成减少，从而起到抗炎、解热、镇痛的作用[1]。COX分为2种同工酶——COX-1和COX-2，其中COX-1在胃肠组织中广泛表达，具有促进胃黏膜形成、改善胃黏膜血流量、减少胃酸分泌、维持黏液和黏膜屏障功能等作用。而传统的NSAIDs对COX-1和COX-2具有双重抑制作用，致使COX-1活性被抑制，黏膜抵抗力被削弱[2]，可引起恶心、反胃、腹痛等胃肠道症状。而对于既往有胃病、胃溃疡、十二指肠溃疡病史的患者，这些药物更是可诱发胃肠道溃疡复发和加重，表现为较严重的恶心、呕吐、腹痛，甚至便血。

未病先防，NSAIDs相关胃肠道损伤的预防

在使用NSAIDs前，需积极评估使用者消化道风险。NSAIDs相关消化道损伤的危险因素主要有以下几方面[3]：高龄（年龄>65岁）、高剂量NSAIDs治疗、联合用药（同时使用低剂量阿司匹林、糖皮质激素或抗凝剂）、消化性溃疡或上消化道出血病史、合并疾病（主要是心血管疾病、肾病等)、幽门螺杆菌（Hp）感染及吸烟等。

通过综合评估患者发生NSAIDs相关的消化道黏膜损伤的危险因素和风险等级，可以考虑给予相应的预防策略[3]：

1. 对于有胃肠道出血风险的患者，建议使用选择性COX-2抑制剂，或加用米索前列醇或质子泵抑制剂（PPI）治疗，以降低消化道出血的风险；

2. 存在2~3个胃肠道危险因素时，建议加用预防溃疡病的药物，首选抑酸作用强的PPI；

3. 去除危险因素，例如根除Hp等。

已病防变，NSAIDs相关胃肠道损伤的治疗

若确诊为NSAIDs相关溃疡，需尽可能停用NSAIDs，并停用其他胃肠副作用药物，积极给予抑酸治疗，尤其是抑酸效果强、作用持久的抑酸制剂[3]。PPI是防治NSAIDs相关溃疡的首选药物，其改善患者胃肠道症状，提高长期治疗依从性，有效预防NSAIDs治疗患者胃和十二指肠溃疡及其并发症风险，并能促进溃疡愈合[3]。

PPI的作用机制主要是通过与质子泵共价结合，牢固、不可逆地抑制住质子泵的作用，阻止质子泵将H+泵入胃腔，从而抑制胃酸分泌，降低胃酸对胃肠黏膜的损伤。只有当新的泵分子合成并插入到细胞膜上后，胃酸分泌才重新开始。因此，该类药物抑制胃酸的作用强而持久。并且，该类药物作用于胃酸分泌的最后一个环节，无论是否存在其他刺激胃酸分泌的因素，均可以有效抑制胃酸的分泌。

国内常用的PPI有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑等。根据国家卫生健康委办公厅印发的《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》，目前可用于治疗NSAIDs相关性溃疡的口服PPI药物为奥美拉唑和艾司奥美拉唑；可以用于治疗NSAIDs相关性溃疡的PPI注射液为奥美拉唑（表2，表3）[4]，也就是说，NSAIDs对胃肠道的副作用，可以使用上述两种药物来缓解。

表2 不同PPI口服剂的适应证

表3 不同PPI注射液的适应证

选用合适的PPI药物，安稳缓解患者胃肠道不适

PPI起效快慢主要取决于其吸收速度，因此在胃肠道不适症状比较严重时，尽量选择吸收较快的药物来快速缓解不适症状。在常见的PPI药物中，艾司奥美拉唑吸收较快，可迅速减少胃酸分泌，在口服后3.5小时就能明显提高胃内的pH值[5]。与此同时，艾司奥美拉唑也具有作用持久、安全性高等特点。在轻至中度肝、肾功能损害患者及老年患者中，艾司奥美拉唑无需调整剂量即可帮助患者安稳缓解胃肠道不适（表4）。

表4 艾司奥美拉唑在非严重肝肾功能损害及老年患者中无需调整剂量

小结

退烧药服用不当可能损伤胃黏膜，引发胃肠道不适，应根据患者风险等级，考虑给予预防策略。若确诊为NSAIDs相关溃疡，需尽可能停用NSAIDs，并停用其他胃肠副作用药物，积极给予抑酸治疗，PPI是防治NSAIDs相关溃疡的首选药物。选择起效快速、作用持久、安全性高的PPI，可以有效缓解解热镇痛药引起的胃肠道不适，为新冠感染患者的胃肠道保驾护航。

参考文献

[1]金超琼,吕宾.非甾体抗炎药相关消化道出血及防治[J].临床内科杂志,2020,37(04):250-252.

[2]田文武,王心怡,刘丹,郝巧蓉,胡卫.非甾体抗炎药致胃肠损伤机制的研究进展[J].生命的化学,2018,38(02):250-254.

[3]张文,曾小峰.非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议[J].中华内科杂志,2017,56(01):81-85.

[4]质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020,40(21):2195-2213.

[5]Hunfeld NG, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan;31(1):150-9.

[6]各药物说明书.

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