反复妊娠丢失（上）

反复妊娠丢失是一种令人痛苦的妊娠障碍性疾病，影响约2.5%试图妊娠的女性。反复妊娠丢失的定义是在妊娠20-24周之前发生两次或两次以上临床确诊的妊娠丢失，包括胚胎丢失和胎儿丢失。尽管定义缺乏标准化、发病机制不明确和临床表现的异质性阻碍了反复妊娠丢失的预防，早期妊娠丢失的诊断却是相对简单的。虽然成功妊娠可能取决于产妇的年龄和既往流产的次数，但反复妊娠丢失夫妇的预后通常良好。反复妊娠丢失可由染色体异常、子宫畸形、自身免疫性疾病和子宫内膜功能障碍引起。尽管许多医疗干预的有效性存在争议，但现有的治疗针对的是流产的假定风险因素。不管潜在的病因是什么，夫妇们需要了解他们能够抱婴回家的机会有多大，并希望诊疗机构能够提供适当的支持，进而减少多次流产带来的心理负担。未来的研究必须探究反复妊娠丢失的发病机制，并在设计良好、样本量充足的临床试验中评估新型诊断和治疗方法的效果。

妊娠丢失定义为胎儿有生存能力之前的自发性妊娠终止，即20-24周前的妊娠丢失。术语“流产”指在妊娠20-24周内经超声或组织学证实的宫内妊娠丢失。欧洲人类生殖和胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)的指南将反复妊娠丢失定义为两次或两次以上临床确认的妊娠丢失。需要注意的是，异位妊娠和葡萄胎不包括在反复妊娠丢失的定义中。反复妊娠丢失是否包括非连续性妊娠丢失或生化妊娠是有争议的。此外，流产的孕周上限取决于法律对胎儿生存能力的定义，在各国不同(20-24周)。由于定义的可变性，在研究中应明确定义患者群体。患者是否到早孕门诊进行检查会影响本次妊娠丢失能否得到临床确认，并影响到治疗方案。与偶发性妊娠丢失不同，反复妊娠丢失被认为是一种疾病，需要医疗干预，包括专设的早孕门诊、对再次妊娠的调查，加强支持和监测。

尽管有各种机制可能导致妊娠丢失这一结果，但反复妊娠丢失的病理生理学因母体年龄和孕龄而异。常见的机制包括胚胎染色体异常，阻碍了母胎界面的进一步发育和使其破裂，这两种情况都会导致出血、痉挛和流产。多种危险因素与反复妊娠丢失有关，包括子宫结构异常和自身免疫疾病，但它们为什么只影响部分妊娠尚不清楚。超过50%的妇女未发现妊娠丢失的危险因素。

不同报道中的早期妊娠丢失发生率取决于检测妊娠的方法。据估计，流产主要发生在妊娠的前三个月(妊娠5 - 12周)，由于生化妊娠或着床失败，50%的妊娠在临床确认前丢失，还有9 - 20%的临床确认妊娠丢失。早期妊娠丢失是人类生殖的一部分, 尽管早孕期间每周的流产率不同，但研究一致表明，妊娠12周后，流产率急剧下降至约1%，提示大多数妊娠丢失发生在着床后不久。

妊娠丢失的诊断是基于自我报告(月经延迟和家庭妊娠检测)和临床检测，包括血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平下降，经阴道超声检查和组织病理学确认。由于反复妊娠丢失的潜在原因可能因胎龄而异，因此建议区分生化、胚胎和胎儿妊娠丢失。然而，根据胎龄对早期妊娠丢失进行分层的预后价值尚不清楚，因此在研究中通常未报道。临床上，通常会对妊娠早期和晚期的流产进行区分。

本文讨论了反复妊娠丢失的流行病学、危险因素和发病机制，基于循证证据评价目前的治疗方案，及预防反复妊娠丢失有效策略等重点研究问题。

用于描述妊娠丢失类型和模式的术语在研究之间经常不一致。2017年欧洲人类生殖和胚胎学会(ESHRE)指南建议使用“recurrent pregnancy loss”表示反复妊娠丢失，并使用“recurrent miscarriage ”来描述确诊的宫内妊娠的反复丢失。流产，无论是自发性还是复发性，其表现形式是非常多变的。一些小组提出，非可视化妊娠丢失(例如，生化妊娠丢失和位置不明的妊娠丢失)应与流产区分开来。流产包括超声显示的宫内妊娠丢失，可细分为空囊、卵黄囊(含卵黄囊但无胎心)、胚胎(＜妊娠10周)和胎儿(≥妊娠10周)丢失。相比之下，死胎发生在妊娠20-24周后，如果妊娠孕周未知，则以350克的胎儿死亡来定义死胎。尽管ESHRE和美国生殖医学协会(ASRM)的指南都将非可视化妊娠丢失从复发性流产的定义中排除，但有证据表明，它们对后续妊娠的负面影响与临床确认流产相同。反复妊娠丢失有原发性和继发性之分，原发性指既往妊娠无活产，继发性指妇女有过一次活产。

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文献来源：Dimitriadis E, Menkhorst E, Saito S, Kutteh WH, Brosens JJ. Recurrent pregnancy loss. Nat Rev Dis Primers. 2020 Dec 10;6(1):98. doi: 10.1038/s41572-020-00228-z. PMID: 33303732.