房颤节律控制vs室率控制，如何选择？

*仅供医学专业人士阅读参考

节律控制或室率控制都是改善房颤相关症状的有效手段

房颤是最为常见的心律失常，影响着全世界数以百万计的患者。房颤会显著增加死亡率及并发症发病率，给个人及社会服务带来沉重的负担。

卒中预防、节律控制以及室率控制是房颤管理的三驾马车，然而这些年来，关于节律控制与室率控制“路线”之争始终存在争议。对此，2022年11月，《Circulation》发表了一项观点文章[1]，探讨了房颤的室率控制与节律控制这一历久弥新的话题。

Circulation：

窦律是通向未来的桥梁

房颤会导致心房的结构重构与电重构，而这反过来又会促进房颤的发生与维持。因此在几乎所有患者中，房颤的自然病程往往表现为从阵发性房颤逐步过渡到持续性房颤，而房颤的长期持续存在会严重影响抗心律失常药物以及导管消融维转复和维持窦律的效果，所以在房颤综合决策中，节律控制应作为一个重要选择。

早期的研究往往认为室率控制和节律控制没有预后的差异，其中最为代表性的就是AFFIRM研究证实节律控制和室率控制并不影响死亡率，而RACE研究和AF-CHF研究也得出了类似的结论。 进一步考虑到抗心律失常药物的不良反应，所以早期临床医生会更倾向于选择室率控制。

值得注意的是AFFIRM研究中节律控制组中2/3患者选择的是胺碘酮，然而大部分患者未能维持窦律，而且随访时间仅为3.5年。因此AFFIRM研究的结果的适用性越来越受到质疑。

近期，两项主要研究已经清楚地证明了维持窦性心律对房颤合并心力衰竭（HF）的积极影响。CASTLE-AF研究表明在房颤合并左室射血分数≤35%心衰患者中，导管消融较药物治疗（室率控制或节律控制）可显著降低因任何原因死亡或HF恶化而意外住院的主要终点发生率。而CABANA研究亚组分析同样证明在房颤合并心衰患者（大部分是射血分数保留）中导管消融较药物治疗可显著改善生存率和生活质量。

因此，《Circulation》认为AFFIRM研究结论已经过时，而对于房颤合并心衰以及年龄＜70岁患者，节律控制应该作为优选策略，当然最终的决策应该由患者和医生共同做出。

临床实践：

选对合适的人群是关键！

对于大部分房颤患者来说，节律控制或室率控制都是改善房颤相关症状的有效手段，都属于房颤综合管理中的重要一环。而导管消融术作为房颤节律控制中最为有效的治疗方案，近年来也越来越受到关注和推广。

那么是否真的像所有《Circulation》中所认为的那样，几乎所有房颤患者都应该选择节律控制，特别是导管消融术呢？

对此，《2020 ESC房颤诊断和管理指南2020》[2]提出了节律控制策略选择流程：

需评估患者是否存在与房颤相关的症状，如果无相关症状，应选择室率控制，反之则进行下一步评估。

则需评估是否有更适合节律控制的因素，比如年轻患者、心动过速介导的心肌病、没有或较少合并症/心脏病、由暂时性事件（急性疾病）引发的房颤、第一次房颤发作或病史短暂、正常-中度左房容积与左房容积指数（LAVI）增加/心房传导延迟（局限性心房重构）、心率控制难以实现以及患者的选择等。

最后一步

就是选择合适的节律控制方式，其中对于症状性阵发性房颤和无主要复发危险因素的持续性房颤、心动过速性心肌病、房颤相关心动过缓，可初始选择导管消融。

我个人觉得这个流程是比较科学的，相对平衡了节律控制的获益和风险，并不提倡以盲目追求导管消融作为目的，毕竟有些房颤患者即使进行了积极的导管消融仍然是无法维持住窦律，反而承担了导管消融术潜在的风险和经济成本。

另外需要强调的是，在室率控制方面，药物治疗并不一定能够达到宽松或严格室率控制目标。对于这部分患者，特别又是不能行节律控制的，还应考虑到房室结消融+起搏治疗，其中起搏治疗应根据心功能来选择心脏再同步化治疗或右室起搏。

总结

越来越多的新研究表明以导管消融术为代表的节律控制能带来更多的临床获益，应成为临床治疗的优选方案。

但是需要注意的是，房颤的治疗并没有一个放之四海而皆准的模板，而是需要因地制宜、因人而异来考虑。

在临床决策中，我们可以优先考虑该患者适不适合节律控制，如果适合则优先考虑节律控制，并根据患者经济情况和意愿等来决策是否选择心室率控制。如果患者不适合节律控制，则应优先考虑药物治疗来控制室率，如果无效还可以选择房室结消融+起搏治疗。

参考文献

Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation: Has the Debate Been Settled? Circulation. 2022;146(21):1561-1563. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060243.

[2]European Heart Journal (2020) 00, 1-12510.1093/eurheartj/ehaa612.

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：人间世

责任编辑：彭建萍

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