肝癌合并门静脉癌栓如何处理？对比中外指南差异

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荚卫东教授：从9大权威指南，4大治疗手段，解读HCC合并PVTT东西方治疗差异

由于肝脏的解剖特点与肝细胞癌（HCC）的强侵袭性，HCC很易侵犯门静脉形成门静脉癌栓（PVTT）。据文献报道，22.0%-62.2%的HCC合并PVTT，且病情进展迅速，预后极差。

东西方人群在HCC合并PVTT的发病率和相关因素上有所不同。在中国，HCC合并PVTT发生率近55%，患者发病年龄相对年轻，且70%以上合并乙肝病毒（HBV）感染。加上地域人种、药物审批、社会经济，及指南更新周期种种因素，导致东西方在HCC合并PVTT治疗的推荐策略上存在差异。

在第 25 届全国临床肿瘤大会暨 2022 年 CSCO 年会上, 中国科技大学第一附属医院荚卫东教授以东西方肝细胞癌诊疗指南为本，从四大治疗手段切入，阐述了HCC合并PVTT的东西方治疗差异。医学界肿瘤频道特整理如下，以飨读者。

一、外科治疗

1.发展里程碑

1992年，日本学者发现HCC合并PVTT成功手术患者，3年生存率高达11.6%，开启外科治疗先河。此前，HCC合并PVTT外科手术仅作为急诊措施以阻止食管静脉曲张破裂出血，而非改善患者生存的手段。

2003年，日本肝癌研究组（LCSGJ）提出PVTT分级；2007年，我国东方肝胆医院程树群教授提出程氏分型，显著影响治疗方式选择和预后。

2016年，一项日本全国性研究发现，在肝功能Child-Pugh A级患者中，肝切除组的中位总生存期（OS）较非手术组延长1.77年；亚组分析显示，仅PVTT侵犯主干或对侧分支患者的外科手术疗效不明显。同年，我国一项大规模研究显示，对于肝功能Child-Pugh A/B（部分）的程氏I/II型PVTT患者，手术治疗是当时的最佳方案，I型和II型PVTT患者的中位OS分别为15.9个月和12.5个月。

由于HCC合并PVTT手术疗效与癌栓分型密切相关，我中心于2015-2016年结合相关文献分析和日本分级以及程氏分型，初步提出其手术适应症：门静脉分支癌栓可行肝切除术；门静脉主干癌栓为相对适应证；若门静脉癌栓延伸至肠系膜上静脉则为禁忌证。

2.东西方诊疗指南差异重点

总的来说，东西方在HCC合并PVTT外科治疗上存在的最大争议，在于对选定患者，是否行肝切除手术：

欧美国家指南，包括2022年NCCN肝细胞癌指南、2018版欧洲肝病学会（EASL）肝细胞癌临床实践指南、2021年ESMO肝细胞癌临床实践指南以及2022年巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）指南均认为PVTT是HCC晚期标志并且是手术切除禁忌证；

东方国家如中国的2022年版国家卫健委原发性肝癌诊疗指南、2022版CSCO原发性肝癌诊疗指南、日本的2021版日本肝病学会肝细胞癌管理共识建议均提出了HCC合并PVTT分型和分级，日、韩（2018版韩国肝癌诊疗指南）推荐部分选定HCC合并PVTT患者可行肝切除治疗；

在中国，2022年卫健委指南、2022年CSCO指南指出，对于肝功能Child-Pugh A级、原发病灶可切除、PVTT I/II型、ECOG评分0-1的患者可行手术切除，并积极开展围术期多学科治疗的探索，以提升外科治疗的疗效，具有中国特色，引领未来。

二、介入治疗

1.重磅研究新进展

2019年，中山大学肿瘤防治中心石明教授团队开展了索拉非尼+HAIC对比索拉非尼单药治疗伴门静脉癌栓HCC患者的疗效与安全性的III期研究，结果显示索拉非尼+HAIC优于索拉非尼单药治疗。

在2021 ASCO年会上，中山大学肿瘤防治中心赵明教授报告的HAIC头对头对比索拉非尼的III期FOHAIC-1研究则证实HAIC优于索拉非尼治疗。

然而，在日本两项基于顺铂的HAIC研究如SCOOP-2、SILIUS研究中，HAIC+索拉非尼对比索拉非尼治疗并未取得成功。

我国学者开展的TACE+151I粒子条/粒子门静脉支架植入术的相关研究表明，对于不可切除HCC合并II型PVTT患者，相较于单纯TACE，TACE+151I粒子条/粒子门静脉支架植入术显著延长中位OS达19.3个月。

2022 ASCO大会上，中山大学附属第一医院匡铭教授报告了LAUNCH研究。这项旨在比较仑伐替尼+TACE与仑伐替尼一线治疗晚期HCC伴PVTT的III期研究表明，仑伐替尼+TACE和仑伐替尼组的中位OS分别为17.9个月和11.5个月，两组的中位无进展生存期（PFS）分别为10.6个月和6.4个月，仑伐替尼+TACE组客观缓解率（ORR）为45.9%，有26例联合组患者接受了外科手术切除治疗，切除转化率为16%。

目前，针对HCC合并PVTT，多项TACE联合免疫治疗的研究正在进行。

2.东西方诊疗差异重点

欧洲指南（EASL/BCLC/ESMO等）均不推荐TACE/HAIC治疗；美国NCCN指南推荐经严格选择患者，可行以TACE为代表的动脉导向治疗；

东方国家如韩国（KLCA）和日本（JSH）指南指出TACE适用于HCC合并PVTT患者；

2022年卫健委指南将TACE治疗列为HCC合并PVTT的首选方法；2022年版CSCO指南则作为II级推荐（IIA类证据）。

对于HAIC，综合2022年卫健委指南、2022年CSCO指南以及日本指南意见，可用于HCC合并PVTT患者，但目前尚未形成统一治疗技术标准，疗效差异较大。

TACE+151I粒子条/粒子门静脉支架植入术、TACE联合免疫系统肿瘤治疗等领域，具有中国特色，引领未来。

三、放射治疗

1.重要研究进展

欧洲SARAH研究是一项旨在比较SIRT（钇-90树脂微球）与索拉非尼治疗局部晚期HCC疗效与安全性的III期研究，亚洲SIRveNIB研究是一项比较局部晚期HCC患者中钇-90树脂微球（RE）与索拉非尼治疗效果与安全性的III期研究，两项研究均表明结果表明钇-90微球内放射疗效并不优于索拉非尼，但治疗相关不良反应率显著降低。

中国研究表明，在HCC合并PVTT行手术切除的患者中，与单纯手术相比，术前行三维适形放疗可提高外科治疗效果，包括OS与PFS；另一项中国研究显示，HCC合并PVTT术后辅助调强适形放疗（IMRT）能改善患者OS。

2.东西方诊疗差异重点

欧洲（EASL\BCLC\ESMO）和日本（JSH）指南均不推荐放疗；

美国（NCCN）指南推荐外放射治疗用于HCC合并PVTT，但不推荐PVTT主干癌栓行钇-90树脂微球治疗；

韩国（KLCA）指南推荐部分HCC合并PVTT患者可行放射治疗；

中国的2022年卫健委指南与2022年CSCO指南均强调对可切除HCC合并PVTT患者行术前新辅助或术后辅助放疗，对不可切除的HCC合并PVTT可行姑息性放疗，或放疗与TACE等联合治疗。在术前新辅助和术后辅助放疗领域，具有中国特色，引领未来。

四、系统抗肿瘤治疗

1.重要研究进展

HCC的系统治疗经历了从单药到联合的发展过程。东西方在系统抗肿瘤治疗上的差异，体现在靶向治疗、免疫治疗、靶免联合和双免疫联合治疗上。

2022 ESMO年会公布了晚期HCC三大重磅研究：可乐组合的LEAP-002研究、双艾组合的310研究以及RATIONALE-301研究。

目前，晚期HCC一线治疗中以免疫治疗为基础的6项大型III期末临床研究，包括已获成功的HIMALAYA研究、IMbrave 150研究、ORIENT-32研究、SHR-1210-310研究，失败的LEAP-002和COSMIC-312研究。其中，双艾组合的310研究是迄今为止，国际上首个PD-1/PD-L1抑制剂联合小分子TKI药物治疗不可切除HCC取得关键成功的III期临床研究，或成为晚期肝癌一线治疗的新标杆。

2.东西方诊疗差异重点

东西方在HCC合并PVTT系统抗肿瘤治疗上，由于药物审批等可及性因素以及指南制定周期、更新效率等原因，在一线和二线治疗推荐的方案上存在差异；

对于肝功能Child-Pugh A级患者，T+A是一线治疗的标准选择，度伐利尤单抗联合替西单抗仅BCLC和2022 CSCO指南作出推荐；

基于中国的临床研究，2022年卫健委指南在一线治疗增加了信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物、多纳非尼方案；在二线治疗上增加阿帕替尼、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗；2022 CSCO指南中，无论是一线还是二线治疗策略选择，既有国际上最新的研究成果，更有来自中国主导的最新临床研究成果；

HCC领域系统抗肿瘤药物的研发，与欧美、日本相比，中国目前已从跟跑实现了并跑，部分实现领跑。

总结

基于东西方HCC诊疗指南，HCC合并PVTT的东西方治疗差异体现在外科治疗、介入治疗、放射治疗和系统抗肿瘤治疗：

以中、日、韩为代表的东方国家，对于选定患者可行肝切除手术；东西方国家指南均不推荐行肝移植治疗；

TACE除了被东方国家指南推荐，还被美国NCCN指南推荐；HAIC仅得到中、日指南推荐；

放疗为中、日、美指南推荐；

在系统抗肿瘤治疗领域，东西方国家的一线治疗总体一致，只是在一二线治疗的药物选择上有所不同。

在精准医学时代，关于肝细胞癌伴门静脉癌栓治疗策略，我们倡导将适宜的技术，在适当的时机，对适合的病人，进行适合适度的治疗。在循证医学的基础上建立个体化多学科治疗模式，或是肝癌伴门静脉癌栓治疗的发展方向。

由于肝脏的解剖特点与肝细胞癌（HCC）的强侵袭性，HCC很易侵犯门静脉形成门静脉癌栓（PVTT）。据文献报道，22.0%-62.2%的HCC合并PVTT，且病情进展迅速，预后极差。

东西方人群在HCC合并PVTT的发病率和相关因素上有所不同。在中国，HCC合并PVTT发生率近55%，患者发病年龄相对年轻，且70%以上合并乙肝病毒（HBV）感染。加上地域人种、药物审批、社会经济，及指南更新周期种种因素，导致东西方在HCC合并PVTT治疗的推荐策略上存在差异。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：Lily

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