首个中国试点研究：快速启动用B/F/TAF，病毒抑制率更高、安全性更好丨HIV Glasgow 2022

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为快速启动ART在中国的临床实践提供重要参考

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自1987年齐多夫定获批用于抗人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）治疗以来，抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）已使用三十余年，ART拯救了大量HIV感染者的生命，同时，对ART方案组成与启动时机的认知也在不断革新。

早期ART药物毒性大，权衡风险与获益，当时仅建议CD4细胞计数较低的感染者接受ART。随着研究证据的积累和临床认识不断加深，ART启动的CD4细胞阈值不断提高。目前，确诊HIV感染者无论CD4细胞水平高低均应立即启动ART，已成为HIV治疗领域的普遍共识[1,2]，但该表述对ART启动时机的具体时间阈值并无统一推荐。

基于对3项随机对照试验、11项观察性研究和5项定性研究的系统综述及荟萃分析的研究结果[3]，2017年，世界卫生组织（WHO）就“快速启动ART”发布指南，建议为所有确诊感染者提供快速启动ART（定义为确诊后7日内），并为做好治疗准备的感染者提供确诊当日启动ART[4]。

多项研究证实快速启动ART具有多重益处，包括提高启动ART的感染者比例、缩短达到病毒学抑制的时间、提高病毒学抑制率、提高治疗保持率减少患者脱失，以及降低死亡率等，因此欧洲艾滋病临床学会（EACS）[5]和美国卫生与人类服务部（DHHS）[6]等国际指南也陆续对快速启动ART进行推荐。《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》也首次提及“有条件的感染者可考虑快速启动或确诊当日启动ART”[7]。

图 多项研究证实了快速启动ART的益处[8-15]

尽管快速启动ART已越来越多获得HIV治疗领域的认可，但对ART启动时机的具体时间阈值并无统一推荐。快速启动ART在我国的临床研究证据还较为有限。

为此，首都医科大学附属北京佑安医院开展了一项全国多中心随机对照临床试验，探索了依非韦伦+拉米夫定+富马酸替诺福韦二吡呋酯（EFV+3TC+TDF）和比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（B/F/TAF）方案用于快速启动的有效性和安全性。 该研究的中期结果于10月24日在第30届HIV感染药物治疗国际大会（HIV Glasgow 2022）上公布，并进行口头报告 [16] 。

本期，我们特邀首都医科大学附属北京佑安医院的代丽丽教授对本研究进行了解读。

此项临床研究在我国北京、石家庄、天津、大连、徐州、兰州、镇江、无锡8个临床中心最终纳入了共计258例≥18岁的初治HIV感染者，均为男男性行为者（MSM），以1:1的比例被随机分配到EFV+3TC+TDF组和B/F/TAF组，在HIV诊断后14天内启动ART。两组参与者的基线HIV RNA、CD4细胞计数和CD4/CD8比值等特征均具有可比性，ART启动时间分别为6（3.0-8.0）天和5（2.0-7.0）天。

研究的主要终点为ART启动24周后达到病毒学抑制（HIV RNA＜50拷贝/mL）的参与者比例，次要终点为12周、24周、36周和48周的病毒载量、CD4细胞计数、体重和血脂的变化，以及队列留存率等等。

在有效性方面，意向治疗人群（ITT）分析显示，24周时，EFV+3TC+TDF组和B/F/TAF组的病毒学抑制率分别为74.7%和93.5%（p值＜0.001），而且，B/F/TAF组达到病毒学抑制的时间更短。

图 ITT分析，24周时EFV+3TC+TDF组和B/F/TAF组的病毒学抑制率

图 EFV+3TC+TDF组和B/F/TAF组不同基线病毒载量的参与者达到病毒学抑制的时间

在免疫恢复方面，B/F/TAF组的CD4细胞计数由基线的338.3个/μL增加到476.0个/μL，中位增加值大于EFV+3TC+TDF组（127.5 vs. 91.5个/μL，p值=0.131）。

在安全性方面，两组的总不良事件（AE）发生率没有显著差异，但B/F/TAF组可能与研究药物有关的AE发生率为13.9%（15/108），显著低于EFV+3TC+TDF组的31.9%（29/91，p值=0.002），另外，B/F/TAF组没有出现导致停药的AE，而EFV+3TC+TDF组则出现了6例（6.6%，p值=0.008）。

这项研究表明，在新确诊的成年HIV感染者中，确诊后14日内快速启动B/F/TAF相比EFV+3TC+TDF，具有更高的病毒学抑制率，更快的病毒学抑制速度和更好的安全性。该研究将继续随访至48周，结果将在未来学术会议中进一步汇报。

这是我国首个关于快速启动ART的试点研究，从方案选择和启动时间方面为快速启动ART在中国的临床实践提供了重要的参考与借鉴。快速启动ART不仅可以改善HIV感染者的预后，还可以减少HIV的传播，对我国HIV防治意义重大，有助于推进“四个95%”的2025年阶段性目标和消除HIV流行的2030年终极目标的实现。

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参考文献：

[1] Song A, Liu X, Huang X, et al. From CD4-based initiation to treating all HIV-infected adults immediately: an evidence-based meta-analysis[J]. Frontiers in immunology, 2018, 9: 212.

[2] 何纳. 中国艾滋病流行病学研究新进展[J]. 中华疾病控制杂志, 2021, 25(12): 1365-480.

[3] Ford N, Migone C, Calmy A, et al. Benefits and risks of rapid initiation of antiretroviral therapy[J]. AIDS (London, England), 2018, 32(1): 17.

[4] World Health Organization. Guidelines for the Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretroviral Therapy. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550062. Accessed: July 2017.

[5] EACS. Guidelines for treatment of people living with HIV version 10.1. Available at: www.eacsociety.org/files/guidelines-10.1_30032021_1.pdf. Accessed: October 2020.

[6] DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Available at: https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/documents/guidelines-adult-adolescent-arv.pdf. Accessed: January 2022.

[7] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防与控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2021版)[J]. 中国艾滋病性病, 2021, 27(11): 1182-1201.

[8] Girometti N, et al. EACS 2019. Basel, Switzerland. PE33/4.

[9] Dijkstra M, et al. IAS 2019. Mexico City, Mexico. Oral WEAB0101.

[10] Rosen S, Maskew M, Fox M P, et al. Initiating antiretroviral therapy for HIV at a patient’s first clinic visit: the RapIT randomized controlled trial[J]. PLoS medicine, 2016, 13(5): e1002015.

[11] Koenig S P, Dorvil N, Dévieux J G, et al. Same-day HIV testing with initiation of antiretroviral therapy versus standard care for persons living with HIV: a randomized unblinded trial[J]. PLoS medicine, 2017, 14(7): e1002357.

[12] Seekaew P, et al. AIDS 2018. Amsterdam, NL. THAC0403.

[13] Zhao Y, Wu Z, McGoogan J M, et al. Immediate antiretroviral therapy decreases mortality among patients with high CD4 counts in China: a nationwide, retrospective cohort study[J]. Clinical Infectious Diseases, 2018, 66(5): 727-734.

[14] Rosen S, et al. AIDS 2018. Amsterdam, NL. PLBPEE0049.

[15] Maskew M, et al. CROI 2018. Boston, MA. P1106.

[16] Shiyun Lv, et al. HIV Glasgow 2022. Oral abstract 024.

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