【科普】医生，为何我肚子里的宝宝又水肿了？

为何肚子里的

宝宝又水肿了？

33岁的管女士这是第3次怀孕了，10年前她顺利生下了一个健康的女儿，随着二胎政策开放，2018年她顺利怀孕，谁知道怀孕到6个月做超声时发现宝宝出现全身水肿，他们忍痛放弃了妊娠。时间又过了一年，她们再次怀上了宝宝，这一次他们很小心的定期产检，可是悲剧还是再次上演，宝宝又出现了跟上一胎一样的水肿表现。管女士非常疑惑，为什么我肚子里的宝宝又水肿了？它到底生了什么病？能不能治疗？她们夫妇以后还能生正常的小孩吗？为了查明原因，她们找到广东省妇幼医学遗传中心吴菁主任，经诊断，孕妇属于 Rh阴性血 ，也就是我们常说的熊猫血，胎儿很可能就是由免疫因素引起的水肿。

要解答管女士的这些问题，我们需要先了解以下这些问题：

什么是胎儿免疫性水肿？

免疫性胎儿水肿 (immune fetal hydrops，IFH)是指因母体同种免疫引起胎儿溶血、贫血，进而导致胎儿水肿。胎儿细胞中的父源性抗原对于母亲来说是外来抗原，当孕妇对于父源性抗原发生免疫反应，就会发生母体红细胞同种免疫。母体抗体可能通过胎盘，与胎儿红细胞表面抗原结合，造成溶血、胎儿水肿和胎儿死亡。占全部胎儿水肿病因的10-20%。

同种免疫造成胎儿水肿的发病机制是什么呢？

孕妇同种免疫性红细胞抗体对胎儿红系细胞的破坏作用:红细胞血型不相容输血、以往或当前妊娠中的胎母输血（fetomaternal hemorrhage, FMH）免疫孕妇产生的IgG型红细胞抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，致敏表达抗体靶向抗原的胎儿红细胞，使致敏红细胞在脾脏等网状内皮系统中被吞噬细胞破坏，导致溶血、贫血。异常红细胞生成导致胎儿肝脏结构破坏 ，引起门静脉 、脐静脉高压 ，进而产生胎盘水肿；同时肝脏功能减弱导致低蛋白血症，引起胶体渗透压降低 ，最终出现头皮水肿、胸腔积液、腹水、心包积液等。

除了怀孕，还有哪些情况可能导致母体红细胞致敏呢？

虽然胎儿和母体的循环是独立的，但即使没有症状，多数孕妇也存在部分产前母胎血液的混合，称为胎母输血（fetal-maternalhemorrhage ） 。 流产、宫外孕、产前出血及一些介入性操作如绒毛膜穿刺、羊水穿刺 、脐静脉穿刺、清宫、宫外孕手术等，均可能导致胎母出血，进而产生同种免疫反应。3-11％的孕早期先兆流产和45％的孕晚期分娩会导致胎母出血，出血量从 0.1mL至30mL不等。

还有其他红细胞同种抗体与胎儿免疫溶血性疾病有关吗？

胎儿免疫溶血性疾病的风险程度取决于母体红细胞同种抗体的特异性和IgG型抗体效价，以及抗体对应抗原在胎儿细胞和其他组织上的表达水平。与胎儿溶血性疾病相关的红细胞血型抗原超过50个，Rh血型不合最常见，Rh血型系统有D、E、e、C、c 5种抗原，D>E>C>c>e，ABO血型不合占少数其他的造成胎儿严重贫血性疾病的抗体包括抗M (MN系统)抗体、Kell和Duffy 型系统等。

存在胎儿免疫溶血风险的胎儿孕期应做哪些检查呢？

01

母体抗体滴度监测

有两次及以上妊娠史的女性应监测体内抗体， 如抗D抗体为阳性 ，应动态监测抗 D 抗体水平及其变化趋势 ，妊娠24周前每月检测一次，妊娠24 ～ 36周每两周一次 ，妊娠36 周后每周一次。抗D抗体滴 度大于1:2即认为有临床意义，如滴度大于1:16 需警惕胎儿溶血。如孕妇此前曾发生过严重的同种免疫反应，则不适宜再行抗体滴度监测。

02

胎儿超声监测

一般红细胞压积降至正常值的 1／3以下时会出现免疫性胎儿水肿的相关表现 。超声多普勒监测胎儿动静脉如脐静脉 、大脑中动脉 、静脉导管等血流异常可预测胎儿贫血程度 ，其中大脑中动脉最具预测价值 。大脑中动脉收缩期血流峰值（middle cerebral artery peak systolic velocity ，MCA-PSV ）MCA-PSV已经成为预测胎儿贫血程度的最主要方法 。MCA-PSV可自妊娠18周起测量 ，结合抗体效价等调整监测频次。

抗D免疫球蛋白的应用指征有哪些？

抗 D 免疫球蛋白预防使用方案可将 Rh 同种免疫反应控制在 0.2％ 以内。

① 未致敏的 Rh 阴性产妇应于孕 28周预防性注射抗D免疫球蛋白 ；

② 产后新生儿确诊为 Rh 阳性后 ，应对未致敏的女性于７２小时内再次注射抗 D 免疫球蛋白 ；

③ 进行侵袭性操作如绒毛膜穿刺 、羊水穿刺等 预防性使用抗 D 免疫球蛋白 ；

④ 行外倒转术的产妇 ；

⑤ 可疑葡萄胎清宫者 ；

⑥ 早孕期自发流产的产妇 ，尤其是孕周较大者 ；

⑦ 人工流产的女性 ，不论药物还是手术流产；

⑧ 异位妊娠的女性 ；

⑨ 孕 20周后发生产前出血的产妇 ；

⑩ 腹部外伤者 ；

⑪孕中晚期胎儿死亡的产妇。

若出现胎儿MCA-PSV升高甚至水肿情况，如何处理呢？

告知胎儿存在贫血可能及相关预后，建议行产前诊断及宫内输血治疗；

贫血诊断：以Hb浓度，输血的指征为HCT<0.30，血红蛋白浓度低于平均值 2 个或以上标准差时诊断为胎儿贫血。

输血途径：脐静脉、肝内静脉、腹腔

宫内输血疗效：单纯贫血胎存活率90%左右；贫血合并水肿的存活率70%左右。

终止妊娠的时机

当孕妇体内未检出 RhD抗体 ，终止妊娠的指征与时机取决于产科指征 。

孕妇体内RhD抗体效价≤16且胎儿无贫血表现，宜在孕 37-38周终止妊娠 ，同时需评估分娩方式。

孕妇体内RhD抗体效价 ≥32时，如果未出现胎儿水肿及贫血症状可至孕 37周后酌情考虑终止妊娠，同时需评估分娩方式。如果出现胎儿水肿或／和贫血证据在孕 32-34周前可考虑促胎肺成熟后终止妊娠。

除了红细胞同种免疫，还存在其他同种免疫类型吗？

目前还发现存在血小板同种免疫

1、CD36抗体不仅能够引起血小板的降低，同时它也可以引起红细胞的生成减少。因此CD36抗体引起的水肿出现在骨髓开始造血的时期，出现早，22周左右。CD36抗体引起的水肿胎症状是很严重的，一般情况下胎儿会死亡。目前无特效治疗，宫内输CD36缺失型血小板可以改善症状。

2、HPA15是血小板特异性抗原，HPA15A和B如果是纯合子的话，就会产生相应的抗体，那抗HPA-15B的抗体可以引起胎儿水肿。HPA15的抗体引起的胎儿水肿不仅仅表现为胎儿的血小板减少，同时这个抗体对内皮细胞有损伤，这也许是导致胎儿水肿发生的根本原因。

管女士在吴菁主任的专业指导下对胎儿进行了3次输血治疗，胎儿的贫血症状得到了及时救治，水肿也逐渐消退，最终于37周成功分娩，宝宝出生后因短暂的骨髓抑制，出现了新生儿贫血现象，经几次输血治疗后，宝宝完全康复，目前生长发育，智力等各项指标均正常。

吴菁主任提醒：当胎儿出现水肿情况不要惊慌，及时来我科寻求专业帮助，胎儿免疫性水肿是可防可治的，本中心自2015年开展此项治疗，至今已完成近100次宫内输血治疗，大部分获得了良好的妊娠结局。

撰稿|王逾男

审核|朱娟

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参考文献