胃镜操作如何避免漏诊？内镜医生总结10大观察要点

　　仅供医学专业人士阅读参考

　　结合实际临床操作，带大家了解胃镜操作的观察顺序及观察要点。

　　发现消化道病变尤其早癌是所有内镜操作者的共同目标，也是降低消化道肿瘤死亡率的关键因素，它不仅需要受检者良好的术前准备，术中配合，更需要检查者对疾病的认识和规范的内镜操作。

　　胃镜操作如何避免漏诊？需要注意哪些观察要点呢？一起来学习吧！

　　胃镜检查前的注意事项

　　术前准备：检查前患者应禁食≥6h，禁水≥2h，有梗阻或不全性梗阻症状的应延长禁食、水时间。

　　检查前10min给与患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃内黏液与气泡，可以改善胃部视野，提高微小病变检出率。

　　保证内镜留图数量和质量

　　为保证完全观察整个胃腔，既往有日本学者推荐拍摄40张图，也有推荐留图22张，国内专家较为推荐的是40张。22张方法为在直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留1张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。

　　胃镜检查观察顺序及要点

　　胃镜检查观察顺序如下：

　　进镜观察下咽、食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及降部；

　　退镜依次从十二指肠降部、球部、胃窦、胃角、胃体（小弯、后壁）、胃底、贲门、胃体（正镜前壁、大弯）、食管退出。

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　　观察咽部

　　患者为左侧卧位，内镜先端自然插入咽部，咽腔空间较大，可取远景、近景依次观察咽喉部及左侧、右侧梨状隐窝。

　　图1：观察咽部

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　　观察食管

　　食管的上、中、下段需要分别留图，食管的观察需要明确三个狭窄的定位距离和两个外压标志。

　　表1：食管三个生理狭窄

　　表2：食管两处外压标志

　　图2：观察食管

　　相关解剖位置完成观察及摄片后，还需要进一步观察贲门部，并做到环齿状线全周的观察。

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　　观察胃

　　进入贲门后稍微充气使胃腔内黏膜皱襞处于自然伸展状态，然后观察胃内环境，判断幽门螺杆菌（Hp）是否阳性，Hp阳性患者除菌后胃内环境。因为，不同的胃内环境往往提示发生发展不同的疾病以及影响该疾病的自然转归。

　　表3：京都胃炎分类

　　注：RAC：规则的黏膜下集合静脉

　　表4：不同胃内环境好发癌

　　明确胃内环境后少量空气状态向胃窦进镜。

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　　观察胃窦

　　以幽门为中心，调节旋钮分别观察胃窦四壁（视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁），即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）。

　　观察胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门开闭功能及形态。胃窦后壁为切线位不易观察，可适量充气调整小钮或旋转镜身来实现。

　　图3：观察胃窦

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　　观察十二指肠球部

　　图4：观察十二指肠球部

　　内镜通过幽门环即可观察球部，十二指肠溃疡基本上都发生在球部，而且由于球腔前后壁容易发生溃疡，一旦进入球部后要在不退出球部的情况下略后退，下打螺旋，仔细观察狭窄的球腔。球部大体上可以在7-8点方向观察前壁，10-11点方向为小弯，1-2点方向为后壁，4-5点方向为大弯。

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　　观察十二指肠降部

　　十二指肠降段黏膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构。上打螺旋向2-3点方向进镜，越过十二指肠上角时顺时针轴向旋转镜身，胃镜就到了十二指肠降部，在降部10点方向可看到突起的乳头。

　　图5：观察十二指肠降部

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　　观察胃角

　　十二指肠观察结束后退镜至胃窦，进一步观察胃角，胃角是由小弯折叠而成，观察存在一定困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至胃窦体交界正对幽门上打大旋钮，同时推进胃镜即可，进镜与up同时进行），可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身），下方为胃窦腔（可见幽门），交界的切迹即为胃角切迹，视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯。

　　图6：观察胃角

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　　观察胃体小弯

　　根据木村-竹本经典萎缩分型可知胃窦沿小弯侧越过胃角至胃体、贲门是Hp感染后萎缩路径，也是胃癌高发区，需仔细观察。胃镜越过胃角向后提拉胃镜，边观察胃体小弯侧边提拉，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部。

　　图7：观察胃体小弯

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　　观察胃底、贲门部

　　胃底（穹隆部）反转胃镜更容易观察，胃镜提拉至胃底部后，小弯侧在视野的上方，大弯黏液湖在视野的下方，这样胃镜前端不会浸到黏液湖中，一方面不会碰到胃壁，另一方面患者的反应会比较小，回拉镜身使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧——贲门癌好发部位。

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　　观察胃体

　　胃底观察结束后推镜视野至胃角，胃镜由倒镜变为正镜，以正镜视角观察胃体下、中上部大弯、前壁及后壁，此时后壁是相对观察薄弱区域，可以采取正镜下上推大钮+下压小钮+吸气靠近观察胃体后壁。

　　图9：观察胃体

　　规范化内镜检查的目的是为了在有效时间内完成全胃无死角的观察及摄片，从而避免漏诊并提高胃内病变的检出率，最终提高早癌的发现率，相信每一位初学者经过一段时间的规范化训练都会成长为一名发现早癌的高手。

　　参考来源：

　　[1]中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014，长沙）

　　[2]艳春，吴云林，左利平．西甲硅油联合糜蛋白酶溶液作胃镜检查术前准备的临床观察

　　[3]胃肠肝病学杂志 2010，19(11)：1019—1021．

　　[4]京都胃炎分类 加藤元嗣

　　[5]标准胃镜检查 细井董三

　　本文首发：医学界消化肝病频道

　　本文作者：杨家龙

　　本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

　　责任编辑：文嘉欣

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