有创血压v.s.无创血压 究竟以哪一个为准？

有创血压v.s.无创血压

究竟以哪一个为准？

笔者还在医学院学习的时候，测血压在我脑海里的概念就是水银血压计，后来有了电子袖带血压计，那也只是把手动测血压的过程变成了自动测量。所以在我刚入麻醉科之时，看到还可以在动脉内置管，直接通过压力传感器测压这样的黑科技时感到了无比地震惊。但只要是使用过有创血压监测的同学一定会有一个疑问？有时患者的有创动脉压和无创动脉压差异巨大的时候，我到底应该参考哪个数值？

这个问题我也问过这些年带教我的老师，得到的答案不尽相同。完全不能满足我的求知欲。经过多年的摸爬滚打，我终于可以在今天和大家聊一聊有创动脉压和无创动脉压的那些事。

要理解有创动脉压波形的形成，我们需要先理解动脉系统的生理。有创动脉压波形的变动是由两大因素的相互作用共同决定的：每搏输出量和动脉系统的顺应性。尽管脉压差能一定程度上反应每搏输出量，但脉压差的形成最主要的原因还是动脉系统的顺应性。为什么顺应性的概念对于我们理解动脉波形这么重要，我们就以年轻人和老年人动脉系统的改变来看看动脉系统的顺应性究竟如何影响动脉压力的波形。

随着年龄的增大，动脉系统的顺应性会逐渐降低。为了便于理解，相比于年轻人，我们可以将老年人的动脉理解为一个铅管，当有一定的血流经过时，由于管腔较硬，同样的血流对管壁造成的压力就会变大。而年轻人的血管壁韧性较好（顺应性好），就能够相应的扩张，从而对压力的变化就没有那么敏感。

这也就造成了老年人的脉压差显著大于年轻人的原因。

另一个动脉压力波形的重要概念就是Dicrotic Notch（Dicrotic切迹）。这个切迹可在动脉波形的下降支见到。

通常大家都会认为这个切迹的形成是由于主动脉的关闭。但不全是，切迹实际上是主动脉关闭后，外周动脉的压力往回传导形成的回传压力形成的。因此如果因为动脉硬化而造成动脉系统顺应性降低，这个压力的回传就会更受限。因此老年患者，Dicrotic Notch也常常不可见。

所以在一个动脉顺应性的系统内测压，就会发现上述改变：动脉压力的上升和下降更加迅速。对压力的缓冲更加无力。

观察老年患者的动脉波形，我们常常会发现动脉波形的上升支会有一个尖尖的小突起。我们称之为Whip。

这个Whip的形成和动脉测压系统内的阻尼有关，那是另一个话题了。我们今后再讨论。今天我们直接说结论。如果动脉测压系统内的阻尼不足，就会看到这个显著的Whip。简单的理解就是测压系统阻尼不足就会对压力的变化特别敏感，顺应性差的系统内压力的变化就会异常的敏感。

大致理解了动脉压力波形的形成以及测压系统。现在我们终于可以来谈谈有创动脉压和无创动脉压的对比了。临床上，我们采用两种测压方式会发现有时候两者的血压会差异巨大。这就带来了一个问题，我们究竟应该参考哪个？

要回答这个问题我们要明白，这两种血压的测量方式虽然测的都是动脉系统的压力，但测量的原理是完全不同的。有创动脉压的测量原理是通过传感器直接传导动脉压力的波形。而袖带压的测量实际上测量的是动脉血管内的血流。因此测量原理的不同必然导致两者会有所差异。

我们再来回顾一下袖带压是如何测量收缩压舒张压和平均动脉压的。

当我们向袖带内充气时，袖袋内的压力到达一定的数值时就会完全阻断动脉血流，袖袋内的振荡感受器(oscillometry)就无法感应到动脉搏动的振荡，此时的数值就是收缩压，而随着压力的逐渐释放，动脉搏动的振荡就会逐渐增强，并在一定的压力形成最大值。随后在逐渐减弱至振荡消失。振荡消失的压力即为舒张压，振荡最强的压力即为平均动脉压。

因此根据测量的原理，无创袖带压所测量的三个压力数值的可靠性从大到小排列为 MAP>SBP>DBP。

由简单的微积分我们可以知道，压力对时间的积分就是流量。

因此如果顺应差的动脉系统内测压，前面所述的Whip会显著让有创动脉压的数值增高，而这个压力的变化时间是很短的。这么短时间内的压力变动对应的血流是很小的，因此无创袖带压是无法测量并记录到的。因此袖带测量的收缩压会小于有创动脉的收缩压。

最后我们就能回答我们一开始提出的问题了。当两个数值差异巨大时我们应该看什么？

其次我们有创动脉压的测量位置和无创动脉压的测量位置通常也是不同的，测量位置动脉的不同，压力测量结果自然也是不同的。特别是测量足背动脉压时，双下肢的动脉顺应性普遍较差，压力自然就会增高，这是正常的生理改变。至于增高的幅度和患者的动脉顺应性以及测压系统的阻尼相关，两者并无一个固定的差值。

所以我们首先应该看的是平均动脉压，不管是哪种测量方式，平均动脉压测量的可靠性是最佳的。袖带压和有创压的MAP通常是非常接近的。因此血压管理的目标通常也是基于MAP而非收缩压或者舒张压。而收缩压之前也提到了，两者通常也是较为接近的。但如果测压系统的阻尼过小，有创的收缩压会显著大于袖带收缩压。而两者的舒张压通常是不同的。

参考阅读：

[1] Van Varik B, Rennenberg R, Reutelingsperger C, et al. Mechanisms of arterial remodeling: lessons from genetic diseases[J]. Frontiers in genetics, 2012, 3: 290.

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