头痛伴头晕1月竟是脑膜转移瘤

作者 | 陈志芬、陈文凯

单位 | 中山市人民医院黄圃分院检验科

前言

脑膜转移癌又名脑膜癌病（MC），定义为肿瘤细胞转移至软脑膜并随着脑脊液在蛛网膜腔播散。有时可成为肿瘤首发转移部位，预后极差，既往中位总生存期仅约3个月［1］。脑膜癌好发于中老年，多呈亚急性起病，临床进展快，临床表现复杂多样，缺乏典型的症状体征，主要表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状。头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征是脑膜癌最常见的首发症状，容易误诊为脑膜炎。

案例经过

某日，微生物室新同事拿来一张脑脊液涂片墨汁染色，让笔者复核一下，新型隐球菌倒是没有，映入眼帘却是大量的红细胞和白细胞以及成团白细胞，出于好奇，立即找出脑脊液标本观察，外观清亮（见图1）。

图1 脑脊液外观清亮图

将标本250g离心10min，采用瑞吉染色后，油镜下观察肿瘤细胞结构更加明显，异常细胞成团或散在分布，胞质量少，核质比明显增高，核染色质疏松，核仁明显，部分细胞呈裸核样、部分细胞可见分泌液或微绒毛结构（图2-6），符合低分化肿瘤细胞特点。

图2 裸核样细胞

图3 瑞吉×400倍

图4 印戒样细胞

图5 异常细胞成团分布、可见分泌液、印戒样细胞瑞吉染色×1000

图6 含微绒毛结构的异常细胞

查看脑脊液生化，蛋白质升高，氯离子与葡萄糖降低（见图7），与书本上的肺腺癌脑膜转移有几分相似，查看入院诊断：1．头痛查因：血管性头痛？2．高血压级很高危险组3．颈椎间盘突出症。立即请教上级医院的专家教授，对方表示可见细胞分泌液提示粘液性腺癌可能性大（需排查肠癌），于是笔者主动联系临床医师，告知脑脊液细胞学可见肿瘤细胞，建议加做肿瘤标志物，并查找原发病灶。

图7 脑脊液常规+生化

血清CEA:41.2ng/mL;CA125:13.26U/mL;CA153:9.38;CA199:9.91U/mL;CA724:5.30U/mL

查看患者病历资料：患者1月前明显诱因下出现头痛，顶枕部为主，呈跳痛，持续发作，伴头晕不适，当时无恶心呕吐，无复视，无构音障碍，无肢体麻木，无行走不稳，无晕厥，无肢体抽搐及口吐白沫，无二便失禁，无畏寒发热，无咳嗽气促，曾在我院门诊当地诊治，症状未见改善，3天前上述症状加重，疼痛难忍，伴恶心呕吐胃内容物多次，非喷射性，非血性胃液，再次来我院门诊就诊为进一步诊治，拟“头痛查因”收住院。患者起病以床精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常。

既往史：发现血压偏高，未予规范治疗，否认冠心病，否认糖尿病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认手术、输血、外伤史。

家族史：家族成员既往体健，无肿瘤家族史。

专科检查：BP:205/112munHg。神志清，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率86次／分，心律齐，高级神经功能未见异常，双侧眼球各向活动好，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验阴性，双侧肢体感觉对称存在，生理反射存在，病理征未引出，克氏征阴性。

检查部位头部血管RA（动脉RA）MRA示：双侧颈内动脉、脑动脉硬化；双侧颈内动脉虹吸部及右侧大脑中动脉M2段轻度狭窄；右侧大脑前动脉A1段几近丢失，考虑重度狭窄，建议DSA进一步检查。

胸部正位＋左侧位DR示：胸主动脉硬化。

颈椎平扫；头颅平扫示：1．脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。2．两侧上颌窦、筛窦炎症；两侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。3．颈椎退行性变；C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变性突出，C4-5、C5-6节段颈髓轻度受压。

由于病情严重，患者家属要求转上级医院治疗，遂未能在本院完善胃镜和其他相关检查。患者在上级医院肿瘤科重新腰穿，脑脊液细胞学检出肿瘤细胞，由于脑脊液细胞量不足以做免疫组化，故未能判断肿瘤来源，由于病情危重转至ICU，经过抢救后，办理自动出院，出院诊断：1.脑膜转移瘤？2.急性呼吸窘迫综合征？3.脓毒血症？4.肺部感染5.颅内压增高6.高血压病

案例分析

患者为老年男性，既往体健，头痛伴头晕1月，加重3天，由于脑脊液涂片瑞吉染色找到肿瘤细胞,细胞可见燕窝状分泌液，提示粘液性腺癌脑转移可能性大，急需查找原发病灶，考虑老年男性患者，需加做胃肠镜检查排除消化道肿瘤。由于患者病情发展迅速，曾在上级医院ICU抢救后，办理自动出院，故最终未能完善胃肠镜检查，未能找到原发灶。

由于血-脑脊液屏障的存在，理论上外周血中肿瘤标志物难以透过血-脑脊液屏障进入脑脊液中，因此正常脑脊液中肿瘤标志物含量应低于外周血的参考范围。当脑脊液中肿瘤标志物高于外周血的参考范围时，可视之为异常升高。血清CEA升高有助于协助诊断肺癌（最常见）、胃肠道肿瘤继发脑或脑膜转移[2]。该患者脑脊液涂片中可见异常细胞，结合该患者血清CEA升高，提示肿瘤细胞脑转移。

印戒样细胞也分良恶性：良性印戒样细胞，实质多为巨噬细胞，胞核染色质和胞质着色偏酸（偏红）。恶性印戒样细胞，胞体明显增大，胞核挤向偏一侧，可见多个核仁，核质深染，核质较粗糙，胞质强嗜碱性，与胞核相连接处胞质相对丰富也着色更深。

肿瘤细胞形态学特点：1、“四大”特点：胞体大、胞核大、核仁大、核质比例大；2、成团聚集，边界不清；3、胞质强嗜碱性；4、形态多变；5核分裂象；6特殊结构或成份[3]。

颅脑MRI增强检查能够为脑膜癌的筛查提供一些有价值的信息，但对脑膜癌确诊特别是早期诊断帮助不大。脑脊液细胞学找到肿瘤细胞是确诊脑膜癌的主要方法。

案例总结

脑膜癌病的肿瘤细胞主要沿脑膜和血管浸润，MRI检查无特征性表现，通常无占位表现，病变信号与临近脑脊液无明显对比。由于临床特征和影像学检查缺乏特异性，脑膜癌病常易漏诊，延误诊治；而快速、简便的脑脊液细胞学检查是诊断脑膜癌的重要手段[4]。

脑脊液细胞形态学检查快速、直观、准确，寻找脑膜癌细胞与病理科互补，优于影像学检查，快速找到肿瘤细胞能为临床医师在诊疗方面指明方向，为疾病的早期诊断、病情治疗及预后等提供重要依据。

参考文献：

[1]HYUNJW，JEONGIH，JOUNGA，etal.Leptomeningeal metastasis：clinicalexperience of 519 cases［J］.Eur J Cancer，2016，56：107-114.

[2]许绍强,龚道元,刘艳等.脑脊液细胞学图谱及临床诊断思路[M].1版.北京：人民卫生出版社,2021：18-19

[3]许绍强,龚道元,刘艳等.脑脊液细胞学图谱及临床诊断思路[M].1版.北京：人民卫生出版社,2021：69-77

[4]朱凤娇,窦心灵,刘超群.体液细胞形态诊断案例[M].1版.北京：精选科学出版社,2022：142-143

感谢广东省中山市博爱医院黄道连教授与广东三九脑科医院许绍强教授的线上指导。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼