上海
痛风是因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于风湿病范畴。目前降尿酸药物主要是抑制尿酸生成药物即黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）（如别嘌醇、非布司他）、促尿酸排泄药物（如丙磺舒、苯溴马隆，一般需多饮水及碱化尿液）。对单药最佳剂量疗效欠佳者，建议XOI和促尿酸排泄药物联用。本文总结了近几年痛风和高尿酸血症诊治指南有关别嘌醇、非布司他、苯溴马隆的使用细则，以期为临床用药提供参考。
表1 不同指南推荐的高尿酸血症和痛风治疗药物
一、别嘌醇
别嘌醇为XOI（仅抑制还原型的黄嘌呤氧化酶），是高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药，具有良好的降尿酸效果，尤适用于尿酸生成增多型患者，还能减少冠心病患者心肌梗死的发生风险且有协同降压作用，但可抑制体内新的嘌呤合成及干扰嘧啶代谢。
别嘌醇可引起胃肠道反应、肝肾损害、骨髓抑制、过敏反应等。禁用于CKD 5期（eGFR<15 ml/min/1.73 m2）、明显血细胞低下、HLA⁃B*5801阳性者。携带HLA-B*5801基因型比例高者，建议在使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测。
二、非布司他
非布司他属于选择性、特异性XOI（抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶），有良好的降尿酸效果，其抑酸和降酸作用更强大、持久，抑制尿酸合成的作用强于别嘌醇，同时肾脏的保护作用更佳，尤适于慢性肾功能不全者，建议eGFR<30 ml/min/1.73 m2时优先考虑非布司他，也可用于别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性者。此外，还可协同降压，不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（2020年）推荐非布司他作为痛风患者的一线降尿酸药物。
非布司他有潜在的心血管风险，可能增加心脏相关性死亡，合并心脑血管疾病者使用需谨慎，关注有无心肌梗死和脑卒中的症状和体征。不建议用于既往有颅内静脉血栓形成（CVT）病史或近期有CVT发作者。与硫唑嘌呤、巯嘌呤存在配伍禁忌，禁止同服。
三、苯溴马隆
苯溴马隆可抑制尿酸的重吸收，从而促进尿酸排泄，还可缓解尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，特别适于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风者，需大量饮水及碱化尿液。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（2020年）推荐苯溴马隆作为高尿酸血症与痛风降尿酸治疗的一线用药。《痛风基层合理用药指南》（2021年）中指出，苯溴马隆可用于痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等的二线用药。
苯溴马隆可引起恶心、腹部不适、肾结石、肾绞痛、肝功能损害等，不常见，在白种人有引起爆发性肝坏死的报道。建议使用过程中密切监测肝功能，合并慢性肝病者谨慎使用。CKD 4-5期或透析、急性尿酸性肾病、严重肝损伤、24h尿酸的排出量已增加（＞3.54mmol）者禁用。对尿酸合成增多或有肾结石高危风险者不推荐使用。
作者：高丽丽
参考资料略
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