上海
因为食管癌，金先生在2018年实施了全麻下食管癌根治术+空肠造瘘术。术后，食管与支气管紧贴的位置双双出现了小瘘口，只要是吃东西、喝水，食物和水就会流到支气管中，不仅有严重的呛咳，还导致反复出现发热、肺部感染、呼吸困难等症状。四年来，金先生几乎是在医院中度过的，害怕吃喝东西。
图说：多学科团队为金先生实施手术 医院供图
今年6月初，金先生的妻子童大姐无意间在手机上看到一则海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）成功救治食道瘘患者的新闻，让夫妻俩感觉就像抓到了救命稻草。当月18日，金先生转入长海医院呼吸内科。科室主任董宇超、副主任黄海东详细了解病情病史，决定由黄海东教授先利用支气管镜探查瘘口位置和大小。
“根据现行的医疗规范，金先生的术后气道食管瘘治疗，首选是外科治疗，因此先用支气管镜确定瘘口位置和大小很重要。”董宇超介绍。随即黄海东教授与胸外科主任陈和忠商讨，认为患者有手术指征，但由于患者体质偏瘦弱，术前须加强营养支持。在加强营养期间，意外又一次发生，金先生发生严重误吸，引发重症吸入性肺炎，无法实施手术。
金先生的术后气道食管瘘与恶性肿瘤不同，是一种良性疾病，四年的时间里已在上海多家三甲医院内外科尝试了包括局部封堵器封堵、食道支架封堵和消化内镜吻合夹等多种方法进行治疗，均告失败。
不能看着患者在痛苦中煎熬，外科手术做不了，内科想办法解决。黄海东根据以往相关病例救治经验，与消化内科、心内科、麻醉科等专家、医护人员组成联合救治小组，多次讨论研究治疗方案，最后确定“三镜四联”的整体手术方案。
说起来简单，做起来难。黄海东告诉记者，一是支气管瘘口部位罕见，位置高、角度刁、瘘口大，封堵器从气道侧释放，需要通过180°大拐弯和多级细小的支气管才能到达瘘口，这么大的角度，国际上尚未有公开报道病例；二是手术操作需占用患者赖以通气且空间狭小的呼吸道，需呼吸、消化、心内和麻醉专家根据患者情况和手术方案精心策划，紧密协同，密切配合，快速转换，这才能保证患者正常呼吸、同期换气。
经过缜密的术前准备，手术开始——
三镜中的一镜：用呼吸软镜，即电子支气管镜，在患者静脉镇静镇痛后迅速清理呼吸道分泌物和反流物，并将封堵球囊置入与瘘口直接相通的支气管，防止麻醉过程中肺部持续漏气和消化道反流物进入肺内。
三镜中的二镜：用胃镜取出原来治疗时置入消化道的食道支架和胃管，探查和清理食道侧的瘘口，并使用氩气刀局部喷洒瘘口周围，以刺激新鲜肉芽组织形成，利于瘘口长期封堵。
三镜中的三镜：全麻+肌肉松弛药物诱导完成后，迅速置入硬质支气管镜建立通道，在可弯曲支气管镜直视下，将封堵器释放器经支气管大角度推送到右上叶尖段远端瘘口，并成功释放封堵器。
术中，麻醉科专家全程密切关注患者生命体征，根据内镜封堵进程及时转换麻醉方式及气体通道。患者全程各项生命体征平稳。呼吸、消化、心内、麻醉，四个学科周密配合，实现“三镜四联”。
手术成功，只是整个治疗成功的一半，后续的治疗更为关键。呼吸科ICU严密观察，2小时后成功拔除支气管插管。“四年了，我的呼吸从来没有这么轻松过！以前我吸气就像吸进了无底洞，永远都吸不满、吸不到底，现在好了，我终于可以轻松呼吸了！”患者拔管后忍不住激动地对医生说。
术后一个月，金先生进行了胃镜、支气管镜、肺部CT复查，封堵器在位封堵良好，内镜下瘘口造影无造影剂渗漏，无气泡溢出，肺部无感染，无并发症。同时，营养科制定了经空肠管鼻饲流质饮食辅助静脉营养的方案，患者转全科医学中心进一步支持治疗。金先生体重增加了1.5公斤，体力由手术前的只能卧床吸氧到6分钟步行450米。
又经多学科会诊后，决定逐步过渡到经口进食辅助空肠管鼻饲饮食。在随后的10天中，患者经口进食水无呛咳、发热、呼吸困难，于近期顺利出院回家。记者获悉，目前患者恢复良好，三分之二的营养通过经口进食提供，营养、体力、生活质量基本恢复了正常。
通讯员 白进 新民晚报记者 郜阳
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