免疫功能正常，马尔尼菲篮状菌肺部感染

【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】

作者：秦佳佳1 余素飞1 林健2

单位：浙江省台州医院：1.检验科，2.呼吸与危重症医学科

前言

马尔尼菲篮状菌（Talaromycesmarneffei，TM）是一种高致病性的地方性条件致病菌，多在东南亚及我国南部地区感染免疫力低下的人群。艾滋病患者合并马尔尼菲篮状菌感染，临床上已屡见不鲜；近年来，临床也十分警惕HIV阴性的患者合并马尔尼菲篮状菌感染的可能[1]。

本文报道1例免疫功能正常的老年男性，急性呼吸道症状起病，呼吸衰竭，影像学迅速进展，临床考虑“重症肺炎”，不除外结缔组织病引起的“快速进展的间质性肺疾病”，初期在常规抗感染的基础上使用了较大剂量的全身糖皮质激素。该患者病原体常规检查阴性，无法确定肺部感染。通过早期送检肺泡灌洗液mNGS检测，及时发现“马尔尼菲篮状菌”，针对该病原体精准治疗并快速好转。因马尔尼菲篮状病在免疫功能正常人群中非常少见，极易误诊、漏诊，故本文就此病例的诊疗过程，包括使用新技术mNGS帮助确定病原体进行分享，以期提高临床对该疾病以及mNGS新技术的认识，为以后临床更好的诊疗疑难疾病积累经验。

案例经过

患者，男性，63岁，因“发热11天，咳嗽咳痰1周，胸闷4天”于2021年12月30日入院。患者11天前无明显诱因下出现发热，伴有畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无咯血等，自服“消炎药”（具体不详），无好转，遂至浙江省仙居县人民医院就诊，测体温38.6℃，胸部CT提示“两肺细支气管炎”，血常规提示“WBC14.8×109/L，HB165g/L，PLT128×109/L，CRP44.69mg/L，N0.85”，予抗感染等治疗（用药不详），体温有下降。1周前患者无明显诱因下开始出现咳嗽，不剧，伴咳少量白色痰，无再发热，无畏寒寒战，未重视及治疗。4天前患者出现夜间侧卧时咳嗽咳痰加重，咳嗽较剧，痰不易咳出，伴胸闷，活动后加重，再次出现发热，伴畏寒寒战，无胸痛咯血，至当地医院就诊测氧饱和度88%（未吸氧），血常规提示“WBC 14.6×109/L，HB 165g/L，PLT 201×109/L，N 0.83”，血气分析提示“PaO2 47mmHg，PaCO236mmHg，氧饱和度85%，HCO 3-26.1mmol/L”，复查胸部CT提示“两肺弥漫性感染，较前新发”，诊断“社区获得性肺炎（重症）、Ⅱ型呼吸衰竭、射频消融术后”，予“美罗培南针1.0静滴q8h抗感染，甲泼尼龙针40mg静滴qd抗炎及补液退热”等治疗，患者仍有发热，咳嗽咳白痰，活动后胸闷气短明显，转来我院急诊，查血气分析提示“PH 7.46，PaO2 56mmHg，PaCO2 32mmHg，氧饱和度 91%，氧合指数 193mmHg”，门诊拟“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”收住入院。

既往及个人病史：有“心脏射频消融手术”史，否认特殊药物、吸毒、HIV、器官移植等病史，有吸烟史40年，平均10支/天。

入院查体：T36.6℃，R28次/分，P82次/分，BP127/73mmHg，神志清，精神软，面部无红斑，皮肤无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，两侧病理征阴性，四肢关节无畸形，无红肿，指指、掌指关节及肘关节及皮肤增厚、溃疡，无技工手。

辅助检查：

2021-12-19浙江省仙居县人民医院胸部CT平扫：两肺细支气管炎，两肺散在纤维增殖钙化灶，气管旁憩室（图1a）。

2021-12-29浙江省仙居县人民医院胸部CT平扫：两肺弥漫性感染，较2021-12-19新发，两肺散在纤维增殖钙化灶（图1b）。

2021-12-29浙江省仙居县人民医院血常规：WBC14.6×109/L，HB165g/L，PLT201×109/L，N0.83，CRP95.81mg/L。

2021-12-30本院血气分析：PH7.46，PaO256mmHg，PaCO232mmHg，氧饱和度91%，氧合指数193mmHg。

图1a 肺部CT（20211219）；图1b 肺部CT（20211229）

入院诊断：重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、间质性肺病？心脏射频消融术后

诊疗经过

2022-12-30入院后收住RICU，完善相关检查，经鼻高流量湿化氧疗，经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5givgtt q8h抗感染，甲泼尼龙针80mg静滴q8h抗炎，SMZco3#口服q8h兼顾PJP治疗；

2021-12-3100:15患者胸闷气促明显，少许咳嗽咳痰，无发热，外院多种抗生素治疗效果不佳，氧饱和度低，考虑病情较重，予调高吸氧浓度，停哌拉西林钠他唑巴坦钠针，改为亚胺培南西司他丁钠针（泰能）0.5givgtt q6h联合莫西沙星针0.4givgtt qd升级抗感染。

相关实验室结果回报：肺炎支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体、痰培养、呼吸道病毒18项、呼吸道病原核酸检测、EBV-DNA、巨细胞病毒DNA血+尿均阴性，TORCH系列、抗核抗体系列+ANCA、血清铁蛋白、IgE、抗肌炎谱12项均阴性，TBNK检测：CD4绝对值351/ul，CD427%，CD829%，CD4/CD80.93，肿瘤系列、免疫四项无异常。

2021-12-31排除禁忌证行床旁气管镜下肺泡灌洗术：两侧气道通畅，分泌物少，左B9、左B10行肺泡灌洗100ml，回收35ml淡血性灌洗液送检相关检查。肺泡灌洗液涂片结果阴性，肺泡灌洗液培养、GM、X-pert、分支杆菌鉴定（芯片法）、肺孢子菌涂片未见明显异常。肺泡灌洗液细胞学分类（图2）：中性粒细胞51%，淋巴细胞23%，吞噬细胞24%。

图2 肺泡灌洗液细胞分类结果（×100）

2022-01-02肺泡灌洗液mNGS（图3）：马尔尼菲篮状菌：检出9494序列，金黄色葡萄球菌：检出序列数503，鲍曼不动杆菌：检出序列数286，结合临床考虑“马尔尼菲篮状菌肺炎”，不除外合并金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌感染，于2022-01-02调整治疗方案为：停亚胺培南西司他丁针、莫西沙星针，改头孢哌酮舒巴坦针2.0g静滴q8h、利奈唑胺针0.6g静滴q12h、伏立康唑针0.27g静滴q12h（首两剂0.4g）、甲泼尼龙针调整为40mg静滴q12h（2022-01-05减量至40mg静滴qd，2022-01-07停用）、SMZco调整为预防量1#口服qd。

图3 肺泡灌洗液mNGS结果

2022-01-08肺泡灌洗液真菌培养:马尔尼非篮状菌生长（图4），与宏基因结果相符。至此，患者马尔尼菲篮状菌肺炎诊断明确。

图4a 培养结果：沙保25℃培养7天。图4b 乳酚棉蓝染色（×100）；图4c 荧光染色（×100）。

经治疗，患者症状及氧合明显改善，2022-01-09复查胸部CT提示两肺炎症较前明显吸收，2022-01-10转出至普通病房继续治疗，2022-01-13出院随访。后续门诊继续服用伏立康唑胶囊治疗，影像学吸收恢复良好（图5）。

图5a 肺部CT（20220109）；图5b 肺部CT（20220209）；图5c 肺部CT（20220330）;图5d 肺部CT（20220601）。

案例分析

检验案例分析

如何帮助临床确诊肺部感染的病原体？

临床上对于肺部感染病原体的检查方法包括传统的培养、涂片，血清学检查及分子诊断。该患者入院后在经验性用药之前送检了目前我院能够检测的相关检查，检测项目较完整。但是包括传统痰培养、血清学和分子方法如呼吸道病原体等一系列检查均为阴性，且经验性抗感染后临床症状未有明显的改善。这时候该如何考虑呢？

1. 院外长期广谱抗生素抗感染，抑制细菌生长，导致常规培养结果阴性。

2. 建议下呼吸道感染有条件时送检肺泡灌洗液。肺泡灌洗液在采集痰标本时,有效降低或避免了口咽部污染,使病原菌的检出率和标本的合格率都得到显著提高[2]。本次案例该患者3次送检痰进行涂片、培养及真菌培养结果均为阴性。送检肺泡灌洗液真菌培养见马尔尼非篮状菌生长。

3. 特殊病原体如诺卡菌、分枝杆菌、丝状真菌等病原菌生长缓慢，需延长培养时间。本案例肺泡灌洗液2天培养未见细菌生长，但是沙保真菌25℃培养4天后可见较小黄褐色酵母样菌落，培养7天见典型的可溶性酒红色色素扩散到琼脂中（图4a）。所以如果临床上有怀疑培养时间较长的目标病原体，需及时与微生物室沟通，延长培养时间，提高阳性检出率。

4. 对于不明原因发热、常规检测反复阴性，还有急危重症感染，mNGS能够快速明确感染病原体，指导临床靶向抗生素使用，对实现感染的精准诊断具有重要意义

病原体宏基因组高通量测序（Metagenomenext-generation sequencing,mNGS),能够快速、无偏倚的一次性检测上万种细菌、真菌、病毒、寄生虫，分枝杆菌和衣原体/支原体等，大大扩大了病原谱。如本案例肺泡灌洗液mNGS就检测到了临床较为少见的马尔尼非篮状菌，为早期诊断早期治疗提供了帮助。该患者后来的肺泡灌洗液真菌培养也培养到典型马尔尼非篮状菌菌落，与mNGS结果相互印证。在针对病原体的精准治疗下，该患者症状及肺部影像快速改善，预后良好。

临床案例分析

患者为急性呼吸道症状起病，在当地医院发现影像学迅速进展、呼吸衰竭转来我院救治，初始影像学为两肺下叶较对称分布为主的较广泛的渗出实变，临床鉴别肺部感染性病变或非感染性病变困难，临床考虑“重症肺炎”，亦不除外结缔组织病引起“快速进展的间质性肺疾病（Rapid-progressedInterstitial Lung Disease,RP-ILD）”，因此初始治疗在高流量氧疗及广谱抗生素基础上，使用了较大剂量的全身糖皮质激素，在治疗的同时，我们积极查找送检病原学，于入院第二天即进行了床边支气管镜下肺泡灌洗术，送检肺泡灌洗液相关病原学化验及mNGS。

mNGS在术后48h即给我们回报“马尔尼菲篮状菌”，同时患者其他实验室化验未提示相关“胶原血管病或结缔组织病”依据，故临床考虑肺部感染性病变，在针对病原学进行精准治疗后，患者症状迅速改善，全身糖皮质激素及时停用，影像学吸收满意，同时患者2022-01-08肺泡灌洗液培养结果提示马尔尼菲篮状菌生长，和mNGS结果互为印证，诊断“马尔尼菲篮状菌肺炎”证据确凿。马尔尼菲篮状菌多好发HIV等免疫缺陷宿主，该患者患者CD4细胞计数轻微下降，送检“抗IFN-γ自身抗体阴性”（图6a），送检“外周血全外显子测序未发现免疫缺陷相关基因”（图6b）。基本判断为免疫功能相对健全宿主，临床相对较为少见。

图6a 抗干扰素-γ自身抗体；图6b 外周血全外显子免疫缺陷基因筛查结果。

知识拓展

1.病原体宏基因组高通量测序（mNGS）

mNGS是基于宏基因组学和高通量测序的技术，可以不依赖于传统的微生物培养，直接对各种临床样本中的核酸进行高通量测序。传统的病原学诊断是临床医师根据患者的临床表现选择相对应的检测方法，可能出现鉴别诊断有误或者病原学检测方法学受限最终导致病情出现延误甚至死亡的不良后果。而mNGS检测能覆盖更广范围的病原体，且不受抗生素使用影响，所以mNGS非常适用于临床疑似感染的病重、病危或免疫抑制、免疫缺陷患者；mNGS指南建议在完善传统实验室及分子生物学检测的同时，采集疑似感染部位的标本进行二代测序（B,Ⅱ）[3]。

对于呼吸道感染患者，mNGS指南指出，若3d内未通过传统实验室检查获得明确的病原学依据且经验性抗感染治疗无效，推荐留取呼吸道标本进行二代测序检测（A，Ⅱ）[3]。当然由于呼吸道为开放状态，二代测序检测到细菌、真菌等病原体时，尚不能准确判断该菌为定植或为致病菌，仍需依赖临床医师和检验医师根据患者病情共同解读mNGS结果（A，Ⅱ）[3]。

2.HIV阴性的马尔尼菲篮状菌感染

HIV阴性的马尔尼菲篮状菌感染者病死率较高，可能与其早期诊断能力缺乏有关。马尔尼菲篮状菌主要寄生于细胞内，可在巨噬细胞中增殖并通过网状内皮系统进行播散。马尔尼菲篮状菌感染的严重程度因宿主的免疫状态不同而各异，HIV阳性患者感染马尔尼菲篮状菌常常表现为播散性，并侵犯多个器官系统[4]；而HIV阴性患者感染马尔尼菲篮状菌则往往表现为局限性，小部分表现为播散性[5]。Chan[6]等回顾性总结了文献报道的119例HIV阴性马尔尼菲篮状菌感染患者的临床特征主要包括发热、体重减轻、皮肤和软组织病变、肝脾肿大、淋巴结肿大、咳嗽和呼吸困难，一些患者有骨关节受累和腹部症状；感染者肺部受累较为常见，主要表现为纵隔和肺门淋巴结肿大、单侧或双侧肺实变、空洞形成、肺间质性改变、胸腔积液、心包积液等；实验室检查常常会发现感染者白细胞增多或减少、贫血、血小板增多、肝功能异常、C-反应蛋白和红细胞沉降率升高等。

与马尔尼菲篮状菌感染相关的疾病有抗IFN-γ自身抗体有关的自身免疫性疾病[7]、系统性红斑狼疮(SLE)、混合性结缔组织病等这些自身免疫性疾病，还有器官移植患者、血液系统恶性肿瘤和新型靶向抗癌治疗患者。还有一些散发性报道如特发性CD4+T淋巴细胞减少、Job's综合征、糖尿病、脾切除术后、结肠癌、乳腺癌和甲状腺癌等患者中也有马尔尼菲篮状菌感染[5]，但是由于病例较少，很难评估这些疾病与马尔尼菲篮状菌感染的关系。例如本案例的免疫功能基本正常患者感染马尔尼菲篮状菌的原因，还有待进一步的研究。

案例总结

马尔尼菲篮状菌为临床少见或罕见病原，随着检测技术的提升，尤其是mNGS在临床广泛应用，该菌的检出率近年来有所上升，以往认为该菌好发于HIV人群，多在中国的广西一带或东南亚流行，而在江浙一带鲜有报道。近两年我院开展mNGS本地化检测以来，一共检出四例马尔尼菲篮状菌，其中三例均有HIV基础，本例为免疫功能相对健全男性，临床较为罕见。本例的病原诊断mNGS发挥了巨大的作用，在重症肺部感染早期明确病原，为后续的治疗铺平了道路，也在逆转病情方面起到了决定性的作用；在mNGS提供指引的同时，临床与检验紧密沟通联络在这个案例也堪称范例，检验在后续的培养中成功培养到马尔尼菲篮状菌，印证了mNGS的结果。

专家点评

感染性疾病是临床常见病，而呼吸系统感染是导致全球死亡人数最多的一类感染。感染病原体类型多种多样，但因检测方法的局限性或者未选择到合适的检测方法，仍有25%-60%的感染性疾病无法明确其病原体[8]。只有早期快速精准确定病原体，进行针对性的抗感染治疗，才能达到最好的临床预后。

本案例中其他常规检测技术病原体检查均为阴性，mNGS凭借其技术的优越性检测到疑似病原体为临床的诊疗指引了方向。临床结合患者免疫学检查，及时排除了结缔组织病的可能，针对mNGS检出的马尔尼菲篮状菌进行精准用药，使得患者症状及影像学迅速改善。而后期微生物室也培养到了马尔尼菲篮状菌，与mNGS结果相互交叉印证；患者出院后继续针对病原菌服用伏立康唑胶囊治疗，门诊复查影像学吸收恢复良好。该患者病原学的诊断、治疗形成了一个非常好的闭环，给临床、检验后期在使用mNGS作为一个新的方法学查找病原体方面积累了较好的经验。

（余素飞浙江省台州医院检验科 主任技师）

【参考文献】

[1]“十三五”国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组,陈耀凯,吴昊,等.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识[J].西南大学学报：自然科学版,2020, 42(7):15.

[2]李秀文,王运铎,张毅华.肺泡灌洗液、纤支镜刷出物及痰病原菌培养对下呼吸道感染的诊断价值[J].中国实验诊断学,2018, 22(12):4.

[3]《中华传染病杂志》编辑委员会.中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识[本文附更正][J].中华传染病杂志,2020, 38(11):681-689.

[4]“十三五”国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组,陈耀凯,吴昊,等.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识[J].西南大学学报：自然科学版,2020, 42(7):15.

[5]胡家光,蒋忠胜,李旭,等.HIV阴性患者马尔尼菲篮状菌感染的研究进展[J].内科,2021.

[6]Chan J F , Lau S K , Yuen K Y , et al. Talaromyces (Penicillium)marneffei infection in non-HIV-infected patients[J]. EmergingMicrobes and Infections, 2016, 5(3):e19.

[7]Tang S F , Chan F W , Chen M , et al. Disseminated penicilliosis,recurrent bacteremic nontyphoidal salmonellosis, and burkholderiosisassociated with acquired immunodeficiency due to autoantibody againstgamma interferon.[J]. Clinical & Vaccine Immunology Cvi, 2010,17(7):1132.

[8]Zhou G , Zhou Y , Zhong C , et al. Retrospective analysis of 1,641cases of classic fever of unknown origin[J]. Annals of TranslationalMedicine, 2020, 8(11):690-690.

志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！

编辑：笪文武 审校：方 琪