PsA治疗新时代，生物制剂未来可期！

*仅供医学专业人士阅读参考

PsA临床表型复杂多样，应针对患者的不同临床特征，给出个性化的治疗建议。

银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的的慢性炎症性关节病变，主要表现为外周、中轴关节不同程度受累，致残率高，严重影响患者的工作能力和生活质量[1]。近年，PsA的诊疗手段得到了快速发展，尤其是多种生物制剂的出现，明显提高了其治疗效果[2]。虽然目前国内尚无生物制剂获批PsA，但在国内外新近发布的权威指南和诊疗规范中，均根据循证证据对PsA的生物治疗提供了指导，为临床医生答疑解惑[2-5]。

医学界特邀请两位专家张莉芸教授和张风肖教授，围绕PsA的诊疗进展与指南更新进行讨论，并撷取精华以飨读者。

了解PsA分型，

重视疾病的个性化治疗

张莉芸 教授

• 医学博士、博士后生导师

• 美国宾夕法尼亚州大学访问学者

• 山西白求恩医院副院长

• 药物临床试验管理规范（GCP）机构办主任

• 山西白求恩医院风湿免疫科学术带头人山西省名医

顾名思义，PsA与银屑病密切相关，但并非所有患者都是以皮损症状起病，患者的皮损和关节炎严重程度也并不平行。据报道，75% ~ 84%的患者先出现皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或者关节炎先于皮损[2]。多国的临床调查数据均表明，PsA极易被漏诊及延误诊断[1] 。

PsA症状复杂，表现多样，不同个体差异较大，因此其诊断和分型标准 也是众说纷纭，难有定论。自1973年来，诞生了多套PsA分类/诊断标准，包括 Moll-Wright 标准、Bennett诊断标准、Vasey-Espinoza分类标准、Gladman标准、修订的McGonagle标准和Fournie 标准。目前被广泛应用的是2006年发布的CASPAR分类标准[1] 。近年发布的《中国关节型银屑病诊疗共识（2020）》与《银屑病关节炎诊疗规范》都对此进行了详细的介绍[2,3] 。

表1 CASPAR分类标准[3]

在疾病分型方面，《中国关节型银屑病诊疗共识（2020）》将PsA分为外周关节炎型和中轴关节炎型两类，在这两个大类下再进行细分[2] 。2022年中华医学会风湿病学分会发布的《银屑病关节炎诊疗规范》则援引了银屑病和银屑病关节炎研究和评估小组（GRAPPA）的建议，将PsA分为外周关节炎型、皮肤损害型、脊柱关节炎型、附着点炎型、指（趾）炎型[3]，而日前GRAPPA发布的最新版治疗指南中，在这五个大类的基础上，还增加了甲银屑病型[6]。此外，有许多患者是多种表型混合，进一步加剧了PsA临床分型和治疗的复杂性。

除了典型的肌肉骨骼表现外，PsA患者还可能具有皮疹、葡萄膜炎、炎症性肠病等非肌肉骨骼表现和心血管疾病、代谢综合征、抑郁等伴发疾病[3]。过去这些内容被统称为关节外表现，但2019版欧洲抗风湿病联盟（EULAR）PsA指南指出，“关节外表现”的定义不够明确，因此用“非肌肉骨骼表现”和“共病”取代了“关节外表现”[5] 。在《银屑病关节炎诊疗规范》同样采用这样的表述[3] 。

在治疗方面，PsA的治疗目标是通过疾病活动度的定期评估及治疗方案调整，早期控制炎症，达到临床缓解或最小/低疾病活动度，预防结构损伤，提高患者生活质量[3] 。

由于PsA临床表型的复杂多样，治疗决策变得异常复杂。国内外的权威指南/诊疗规范都针对PsA患者的不同临床特征，给出了个性化的治疗建议。值得高兴的是，生物制剂的出现给PsA的治疗带来了里程碑式的变化。一项来自西班牙、为期15年的前瞻性研究纳入了101例PsA患者，评估患者启动首个生物制剂治疗后达到并维持低疾病活动度的患者比例。结果显示，患者开始生物制剂治疗后，达标比例显著增加[7] 。虽然目前国内尚无生物制剂获批PsA适应证，但是IL-17A抑制剂、TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂三类药物已经在国外获批用于PsA治疗，随机对照试验与真实世界研究的结果或可为国内治疗提供一定参考。

2021年GRAPPA发布的PsA管理指南指出，针对六大表型，包括外周关节炎型、中轴病变型、附着点炎型、指（趾）炎型、皮肤损害型、甲银屑病型的PsA患者，指南唯一共同推荐的一线生物制剂仅有IL-17抑制剂，表明IL-17抑制剂在这六大分型的PsA患者中得到了广泛的认可和应用[6] 。

图1 针对六大表型的PsA患者，GRAPPA给出了个性化的治疗建议[6]

生物制剂开启新局面，

IL-17抑制剂全面覆盖PsA治疗痛点

张风肖 教授

• 主任医师/教授、硕士研究生导师

• 河北省人民医院知名专家、风湿免疫科创始人和学科带头人

• 河北省医师协会风湿免疫科医师分会主任委员

• 河北省医学会风湿病学分会前任主任委员

• 中华医学会风湿病学分会委员

IL-17A是细胞因子IL-17超家族的成员之一，其在PsA的皮肤损伤、关节炎和附着点炎的发生中发挥重要作用，并通过直接激活破骨细胞前体诱导病理性骨吸收，导致关节畸形[3]。临床研究表明，靶向抑制IL-17A的全人源单抗——司库奇尤单抗治疗PsA可以有效改善其临床症状，有效延缓放射学进展，减少关节结构损伤[8-11]。

• 司库奇尤单抗治疗能有效改善PsA患者外周关节炎症状。FUTURE 5研究结果表明，司库奇尤单抗治疗PsA患者16周，达到ACR 20/50/70的比例都显著优于安慰剂组。此外，司库奇尤单抗治疗组平均DAS28-CRP评分相较于基线出现下降，其改善同样显著优于安慰剂组[8] 。

• 司库奇尤单抗能有效改善PsA患者中轴关节症状和体征。MAXIMISE研究结果表明，司库奇尤单抗治疗合并中轴病变的PsA患者12周时，ASAS 20应答率显著高于安慰剂组，且在52周的随访时间内疗效持续[9] 。

• 司库奇尤单抗能有效改善PsA患者附着点炎。FUTURE 5研究结果显示，司库奇尤单抗治疗合并附着点炎的PsA患者16周时，附着点炎消退的患者比例显著高于安慰剂组[8] 。2年随访时，司库奇尤单抗150mg负荷剂量组患者中，超过八成患者达到附着点炎消退[10] 。

• 司库奇尤单抗能有效改善PsA患者指（趾）炎。使用司库奇尤单抗300mg负荷剂量治疗，基线合并指（趾）炎PsA患者中，将近三分之二的患者在16周时达到指（趾）炎消退，显著优于安慰剂组；104周时，这一比例上升至八成以上[10] 。

• 司库奇尤单抗能有效改善PsA患者银屑病皮损症状。FUTURE 5研究中，使用司库奇尤单抗治疗的PsA患者在16周时PASI 75/90应答率显著优于安慰剂组[8] ，且长期随访表明，2年的治疗期间内疗效维持[10] 。

• 司库奇尤单抗能有效改善PsA患者甲银屑病症状。FUTURE 5研究亚组分析表明合并甲银屑病的PsA患者中，使用司库奇尤单抗治疗16周时，平均NASPSI评分的改善显著优于安慰剂组（p＜0.0001），且改善持续至104周[11] 。

• 司库奇尤单抗能有效延缓PsA影像学进展，减少关节损伤。FUTURE 5研究长期随访结果表明，PsA患者使用司库奇尤单抗治疗2年，van der Heijde改良总Sharp评分（vdH-mTSS）相较于基线≤0.5的患者比例均达到80％以上，司库奇尤单抗300mg治疗组的患者中，无影像学进展的患者比例高达89.5％[10] 。

总结

PsA是一种高度异质性的疾病，临床表现多样，不同的临床表型、非肌肉骨骼表现和共病都可能影响药物的使用及疗效，系统评估对PsA的治疗选择至关重要。生物制剂的出现给PsA的治疗带来了里程碑式的变化。临床研究表明，司库奇尤单抗治疗PsA，能有效改善PsA的多种典型临床症状，并有效延缓放射学进展，减少远期结构损伤。基于丰富的临床证据，国内外的权威指南和诊疗规范已将IL-17抑制剂纳入PsA生物制剂治疗的一线推荐。

参考文献：

[1]崔然,等.临床内科杂志,2021,(5):301-304.
[2]顾军,等.中华皮肤科杂志, 2020(8):585-595.
[3]苏茵,等.中华内科杂志, 2022, 61(8) : 883-892.
[4]Singh JA,et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29.
[5]Gossec L, et al.Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700-712.
[6]Coates LC, et al.Nat Rev Rheumatol. 2022 Aug;18(8):465-479.
[7]Benavent D,et al.EULAR 2021.#AB0741.
[8]Mease P,et al.Ann Rheum Dis. 2018 Jun;77(6):890-897.
[9]Baraliakos X,et al.Ann Rheum Dis. 2021 May;80(5):582-590.
[10]Mease PJ,et al.RMD Open. 2021 Jul;7(2):e001600.
[11]Nash P, et al.Clin Exp Rheumatol. 2022 May;40(5):952-959.

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