ICU患者急诊手术2h后，白细胞狂降，原因竟是...

　　作者 | 唐恒

　　单位 | 永州市中心医院零陵院区检验科

　　前 言

　　在ICU病房和一些外科手术后，临床会碰到一些出现脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克的患者，此类患者的PCT、CRP、IL-6和WBC一般会呈现出高表达状态,且与疾病严重程度呈正相关,因此其检测价值相对较高[1]。

　　但是，并不是所有的这些炎性指标会一直呈现出正相关的高表达状态。在临床上，我们也遇到了在急诊手术后几小时内，WBC从术前高出正常参考值上限，术后却降低至正常参考值下限以下的病例。

　　案例经过

　　2022年7月29日我在检验科上晚班，19：22接收到并且立即上机检测了一个ICU患者的血常规标本，然而这个血常规标本的检测结果却让我陷入疑惑，其原因是：患者在7月29日12：40分做过一次血常规检测，WBC：18.78×10^9/L，而这一次的血常规检测结果显示其WBC：2.81×10^9/L。对比数据图片如下：

　　作为一名检验人员，我马上从自身专业出发，针对异常的检测结果，采取了一系列的核对措施。

　　1.首先，我们检验人员碰到血常规的异常检测结果（间隔几小时内的两次检测结果相差巨大）的情况时，应该首先查看今天的仪器运行是否正常、质控结果是否在控。查看显示仪器运行正常、质控结果在控。

　　2.然后，我们把同一患者的前后两次检测的标本拿了出来，检查看两个标本是否用的是符合规定的血常规EDTA-2K抗凝的试管，抽血量是否符合要求，是否有凝块、溶血和脂血等情况。检查后发现，均无异常。

　　3.最后，我们将两个血常规标本重新复查，结果与当时的仪器结果一致。

　　我们得出结论：检验前标本采集与送检无异常，检验过程无异常，结果可靠。

　　那么问题就来了：是什么原因让这位ICU患者急诊手术2h后，白细胞降至了2.81×10^9/L呢？

　　我们迅速将这个异常血常规结果报告给了ICU值班医生，并将此异常问题发到了医院临床沟通微信群。马上就有临床医师看到了这个问题，提出了自己的看法，引起了广泛的讨论：

　　患者，男性，46岁，车祸至创伤性休克、脾破裂、空腔脏器穿孔等，入院后抗休克治疗的同时行急诊开腹手术，术中见脾破裂、肠系膜广泛挫伤、结肠两处穿孔，腹腔内粪水混合物约2000ml。

　　该患者需要度过低血容量性休克和脓毒症性休克等难关。经过抗休克、及时手术和抗感染性休克等处理，患者于第二天早晨血压已无需升压治疗维持，患者神志清楚，生命体征稳定，血常规WBC呈上升趋势，PCT,CRP等炎性指标仍呈高水平，需继续对症治疗。

　　案例分析

　　1.脓毒血症是一些腔内术后严重的并发症之一，部分可发展为感染性休克，甚至导致患者死亡。有研究表明，腔内手术后2小时血白细胞降至2.85×10^9/L时，其预测感染性休克的敏感性95.9%，诊断特异性92.7%。建议腔内术后2小时常规监测血常规，关注血白细胞下降情况。[2]

　　2.临床利用大鼠研究发现，部分脓毒症大鼠的WBC、PLT的整体变化趋势可表现为先明显降低后缓慢回升。脓毒症大鼠WBC、PLT的异常变化可能与脓毒症时骨髓抑制、细胞趋化聚集或免疫功能紊乱的发生有关[3]。

　　3.脓毒症时，外周血WBC在体内抗感染的过程中，消耗过多，造成外周血WBC的下降。

　　白细胞计数时所得的白细胞值实际上仅为循环池的粒细胞数，而因微循环边缘血流缓慢，进入外周血的半数粒细胞黏附于血管壁构成边缘池，在诸多因素的影响下，这两个池中的粒细胞可以互相换位，一过性的从一方转向另外一方[4]。

　　当患者出现脓毒症时，可能发生“白细胞贴壁现象”，使白细胞边缘池扣留增加，使得所测循环池白细胞减少。

　　总结

　　在机体出现脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克时，WBC也可出现迅速降低的情况，此时结合PCT,CRP等炎性指标的动态联合检测对预测患者出现感染性休克的敏感性和诊断特异性都很高，为患者的进一步抗感染性休克治疗提供宝贵的时间和依据。检验科与临床科室加强沟通与交流，提高了临床诊治的科学性和效率性。

　　专家点评

　　（鲁君艳-永州市中心医院检验科主任技师）

　　本文作者是永州市中心医院零陵院区检验科临检组技术骨干，工作认真负责，经验丰富。文中介绍一例术后WBC减少病例，在发现这一检测结果时，作者及时与临床沟通并查阅相关文献，共同探讨术后WBC减少的发生机制，并得出结论：术后观察感染指标时WBC计数要结合PCT、CRP等炎性指标并结合临床综合分析。

　　本文作者在工作中努力学习、认真思考、善于分析总结，加强与临床的沟通交流，值得我们检验人员学习！

　　参考文献

　　[1]郭翀,梅超明,吕安莉,等.PCT、CRP、IL-6和WBC在脓毒症患者中的表达及与疾病严重程度的关系探究[J]中国医学创新：临床研究，2021, 18(25)：26-29.

　　[2]吴海洋,李恭会,王正会,等.基于术后2 h血白细胞计数的即刻干预治疗腔内碎石术后感染性休克的动物实验及临床研究[J]中华泌尿外科杂志：临床研究，2017,38(1)：47-50.

　　[3]李杰,王东强,田永超,等.脓毒症大鼠的白细胞和血小板的变化规律及发生机制[J]西安交通大学学报（医学版）:基础研究,2011, 32(4):421-423,461.

　　[4]杨锐,魏文宁,杨焰,等.血循环中白细胞边缘池检测的临床意义[J].临床血液学杂志：输血与检验，2009,22（4）:425-427.

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　　编辑：徐少卿 审校：陈雪礼