全身不自主运动10年，主任一张图厘清诊断思路

*仅供医学专业人士阅读参考

一文了解亨廷顿病

当医生面对患者时， 如何作出判断和决定？ 是基于怎样的医学逻辑完成疾病的诊断与治疗？

医生“看病”，“看”的环节非常重要，通过短暂 （有时候只需要几秒钟） 的“视诊”，将明确对疾病的大致诊断方向，下面一起来欣赏大连大学附属新华医院神经内科唐伟主任分析经典案例——“舞动的人生”，见人识病。

案例介绍

患者为46岁男性，初中毕业，职业为工人，以“全身不自主运动伴言语不清、走路不稳10年”为主诉入院。

患者10年前无明显诱因出现全身不自主运动，表现为无目的、无规律的四肢舞蹈样动作，走路不稳，偶有头部晃动。影响日常活动，如持物、进食、写字、穿衣等，活动时明显，睡眠中消失，伴语速变慢、言语含糊，症状进行性加重，出现反应迟缓，记忆力下降。患者病程中神清、精神可，一般情况无特殊。

患者既往体健，家族中有类相似患者，其父46岁发病，60岁死亡，本患36岁发病，谱系图如下所示。

图1.先证者家系图谱

▌专科检查：

• 神志清楚，交流稍困难，查体合作，粗测记忆力、理解力、判断力、计算力下降。

• 构音障碍，其余颅神经查体未见明显异常；全身不典型舞蹈样动作，四肢肌力5级，肌张力略降低，双侧腱反射活跃，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。

• 双侧轮替试验不协调，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

• 闭目难立征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。

• 共济失调步态，见视频。

神经精神量表：简易精神状态检查量表 （MMSE） 评分为17分。

神经影像学：MRI可见全脑萎缩，包括广泛皮层、基底节区、脑干和小脑；大脑皮层萎缩以颞、顶叶较为明显；基底节区可见尾状核、壳核明显萎缩，脑室系统轻度扩大；脑干及小脑轻度萎缩 （图2） 。

图2.患者与正常影像对照

基因检查检测到HTT基因外显子1的CAG重复数，其中一个为17次，属于正常范围；另一个为46次，属于全突变范围。符合亨廷顿病 （HD） 的基因变异特征。

图3.检测报告

最终，诊断为HD，诊断思路梳理如下。

图4.诊断思路

治疗：予以氟哌啶醇片2mg/次，3次/日，改善不自主运动；艾地苯醌片30mg/次，3次/日，改善认知治疗。治疗半年后患者来院复查，可见其全身舞蹈样动作较治疗前稍有改善，记忆力有所好转。

文献复习：HD

1

概述

HD是一种遗传性基底核和皮质为主的神经退行性疾病，临床以运动障碍为主，典型或不典型舞蹈样动作是HD的特征性表型，可以有认知损害和精神异常。

2

遗传方式

HD为常染色体显性遗传；子女的发病几率是50%；父系遗传占优势者发病较早，而母系遗传占优势者发病较晚。

HD的致病基因是位于4号染色体4p16.3区域的IT15基因，由IT15基因5'端编码区CAG重复序列异常扩增所致。

IT15基因5'端编码区CAG重复序列拷贝数6-26为正常，拷贝数为27-35时可能在减数分裂中发生突变，小于35不发病；大于36发病，拷贝数为36-39时，不完全外显，大于40时完全外显，具有诊断价值。拷贝数越多，发病越早，症状越重。

本患基因检查检测到HTT基因外显子1的CAG重复数，其中一个为17次，属于正常范围；另一个为46次，属于全突变范围。符合HD的基因变异特征。

通常而言，HD的遗传常呈现遗传早发现象，即一代比一代发病早，且一代比一代症状重。HD发病年龄在20-70岁，平均为40岁，男女发病无差异，发病后生存期15-20年。

本患父亲发病年龄46岁，生存14年。而本患发病年龄36岁，遗传早发现象。

3

临床表现

HD多发生于中年人，偶见于儿童和青少年，男女均可患病。发病隐匿，呈缓慢进行性加重，平均生存期10～20年。临床主要表现为舞蹈样不自主动作、精神障碍和进行性痴呆，称为“三联征”。中年期发病者主要以舞蹈样动作为主，逐渐出现痴呆和精神障碍。

（1）运动障碍

进行性发展的运动障碍表现为四肢、面、躯干的突然、快速的跳动或抽动，也可以表现为不能控制的缓慢运动。查体发现舞蹈样不自主运动和肌张力减低。舞蹈样不自主运动是本病最突出特征，舞蹈样运动障碍是成年型HD的典型表现。

（2）认知障碍

进行性痴呆是HD患者另一个特征。早期即可出现。开始表现为日常生活和工作中的记忆和计算能力下降，视空间功能及对社会和人际关系的判断能力下降，言语的改变，包括口语不流利，轻度找词困难和构音障碍。

口语流利性损害是HD最早的认知功能障碍之一。随病情发展，注意力和判断力进行性受损。

情感障碍是最多见的精神症状，包括焦虑、紧张、兴奋易怒、或淡漠、或不整洁以及兴趣减退，且多出现在运动障碍发生之前。HD患者还可出现人格行为改变，出现反社会行为、精神分裂症、偏执狂和幻觉。

本患MMSE评定量表提示痴呆，四肢舞蹈样动作，走路不稳，语速变慢、言语含糊，表情淡漠，情绪低落，与HD表现相符。

4

鉴别诊断

25-55岁发病的HD，临床主要症状为共济失调，吞咽困难和构音障碍，容易被误诊为遗传性共济失调。HD还需要与其他运动障碍鉴别，如小舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、舞蹈样手足徐动症、老年性舞蹈病、棘红细胞增多症、迟发型运动障碍等，遗传背景结合基因检测可鉴别。

5

影像学特征性表现

MRI广泛脑萎缩，包括广泛皮层、基底节区、脑干和小脑，脑室系统轻度扩大；基底节区尾状核、苍白球、壳核萎缩为特征性表现。

本患MRI可见全脑萎缩，包括广泛皮层、基底节区、脑干和小脑；大脑皮层萎缩以颞、顶叶较为明显；基底节区可见尾状核、壳核明显萎缩，脑室系统轻度扩大；脑干及小脑轻度萎缩，与本病相符。

6

HD治疗

1.HD尚无有效疗法，对症治疗为主。

2.药物治疗

丁苯那嗪 （A级） 、氟哌啶醇 （B级） 可以缓解舞蹈症状，其他可用氯丙嗪、奋乃静、舒必利等，疗效均不确定；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRI） 、去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI） 可用于治疗HD伴发抑郁 （B级） ；艾地苯醌、胞磷胆碱、辅酶Q10等可选用，无循证证据。

专家简介

唐伟 教授

• 医学博士，教授，主任医师，研究生导师；大连大学附属新华医院神经内四科主任。

• 学术兼职：辽宁省中医药学会脑病专业委员会常务委员，辽宁省中西医结合学会神经内科分会常务委员，辽宁省康复医学会精神心理分会委员，辽宁省医学会精神病分会委员，辽宁省医学会临床流行病学会委员，大连市医学会精神病分会副主任委员。

• 从事神经内科临床科研教学20余年，具有扎实的神经病学理论基础和丰富的临床经验，医学界平台网红讲师，单节课点击30万次，获省科技进步二等奖1项，市科技进步二等奖1项，三等奖5项。主持省市级课题6项，发表论文60篇，主编著作2部。

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本文来源丨医学界神经病学频道 本文作者 | 唐泗明 广元市第三人民医院中西结合神经内科； 唐伟 大连大学附属新华医院神经内科 责任编辑丨陆离先生 向宇

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