【专家观点】突发急性传染病院前急救转运体系的研究进展

突发急性传染病是指在短时间内突然发生，重症和死亡比例高，早期识别困难，缺乏特异和有效的防治手段，易导致大规模暴发流行、构成突发公共卫生事件，造成或可能造成严重的社会、经济和政治影响，须采取紧急措施应对的传染病。

随着经济贸易的全球化和人口流动的加剧，传染病呈现出全球性流行和蔓延的趋势，特別是一些突发急性传染病如鼠疫、高致病性禽流感、埃博拉、新冠肺炎等在世界各地的传播流行，预示着传染病已成为全球性危机。在当前新冠肺炎疫情防控形势下，国内外各级医疗机构应对突发急性传染病能力有了极大提高，建立了系统的防控流程和工作机制。院前转运作为救治的首要环节，对于传染病的控制至关重要，但我国幅员辽阔，各地医疗应急机构的建设水平不一，传染患者转运能力有一定的差别，提示我们在今后相当长的时间里传染病患者院前转运体系的进一步完善仍然是疾病预防控制工作的重点之一。

在回顾分析2003年SARS、2005年四川人感染猪链球菌病、2009年甲型H1N1流感大流行、2013年人感染H7N9禽流感、2014年西非埃博拉疫情、2015年中东呼吸综合征和2019年至今的新冠肺炎防治经验的基础上，结合国内外针对突发急性传染病院前转运相关研究进展做一梳理。

院前急救体系建设

突发急性传染病的转运是院前急救体系的重要职能之一。美、英、法、德等发达国家对院前急救体系的建设起步较早，目前已形成了较为密集和先进的院前急救网络，建立了较完备的陆海空立体的院前急救模式，实现了更高的转运效率和更广的院前急救范围。同时这些国家注重院前急救队伍的培养与建设，拥有较专业及标准化的救援人员配置，以满足应对各种突发传染病应急转运需求。我国院前应急救援事业起步较晚，不论从规模、模式、急救水平都与世界发达国家存在着一定差距。

2003年SARS疫情之后我国加强了对应急救援机构能力建设、加大了专项投入和硬件支撑、管理体系等方面的工作，成果显著。2018年7月1日—8月31日，由国家卫生健康委员会医政医管局委托笔者和所在单位开展的"全国院前医疗急救体系基线调查"中指出我国院前急救事业在制度、规模、硬件设施上得到了快速发展，但仍存在很多问题，如社区急救医疗体系尚不完善、公众急救知识匮乏、急救人才队伍发展困难、缺少科研学习平台、区域发展不均衡等亟须解决。

转运装备的发展现状

在传染病全球性流行趋势下，各国的转运装备在不断发展，其发展水平与国家的科技、经济水平较为一致。欧美等发达国家对于传染病转运装备的研发早于我国，其研发成果多具有可兼容陆海空多种应用平台的能力。EpiShuttle是近年来欧美国家应用的较先进的一种创新的医疗隔离和运输装备（图1a）。该装备是由耐溶剂材料制成的单用户隔离器，携带便捷，并与救护车担架底盘系统及大多数机械呼吸机电路兼容。其配有负压和高效粒子空气过滤器，可提供全面的环境保护，免受高传染性疾病的气溶胶颗粒污染，并能够兼顾重症监护治疗和紧急转运程序，提高医疗效率。

我国的转运用负压隔离舱和负压救护车于2003年SARS期间，已初具雏形，为防止SARS疾病在转运过程中传播起到了重要的作用。但由于早期负压隔离舱功能比较单一，更倾向于隔离和阻断，医患间的诊疗性接触存在困难，对于病重需要抢救的患者无法提供及时的抢救措施。2014年，军事医学科学院卫生装备研究所研发了折叠式传染病员负压隔离转运舱。该装置能够满足疫情环境条件下对传染病员进行隔离后转运，避免传染病原体的扩散，降低随行医护人员的感染概率，折叠后体积小，便于贮运，且增加了医患间的交互。近年来开发这种体积小、医患间交互好的负压隔离舱已成为趋势。

此次新冠肺炎疫情防控中，负压救护车在患者的转运中起到了不可替代的作用。我国多家汽车组装和制造企业已能够大规模生产负压救护车。但负压救护车容量、载荷有限，仅能够容纳几个人，在大规模突发传染病中的转运能力有限，因此开发中大型负压转运装备刻不容缓。中大型负压转运装备可用于转运批量轻症传染病患者，而其研发及应用，也将提升医疗卫生机构处置突发传染性疾病的能力。相信在此次疫情过后，我国的传染病隔离转运设备和院感控制水平必将得到极大提高。

装备消毒流程及技术进展

在运送传染病患者后及时对转运装备进行消毒处理，是传染性疾病防治中的重要环节，正确、有效的消毒对医护人员和患者至关重要。救护车的零部件主要由金属和塑料构成，研究表明，新冠病毒在铜表面可存活4 h，在不锈钢和塑料表面的存活时间更是分别长达48 h和72 h，更有最新证据表明新冠病毒在不锈钢表面可存活7 d。所以，转运传染病患者的救护车必须更加严格注意消毒工作，做好预防性消毒，预防传染病的扩散。转运过程中对疑似或确诊患者的呕吐物、患者接触过的物品及可能污染的其他物品进行随时消毒。在运送完患者后，通常都要对救护车外部进行整体清洗并做好对车内空间终末消毒。

以往按照常规消毒的方案，对驾驶舱、医疗舱消毒需要人工用含氯消毒液对物体表面进行喷洒，车内的各种仪器也要用含氯消毒液或乙醇擦拭，还要关闭车门窗紫外线密闭消毒40 min左右，不但耗时长，工作量大，效率较低，还难免有盲区。尤其在暴发性传染病，大量患者急需转运的情况下，较长的消毒时间会大量占用救护车资源，无法满足转运需求。

本次新冠肺炎疫情，院前急救和转运实践中，车辆、车载设备器械和人员消杀工作上有了很大的提高，部分地区如北京、海口等在疫情流行前和抗疫初期建立的独立洗消站，实现了清洁区、半污染区和污染区的分区洗消管理，具备完善的转运装备、转运人员、车内环境、医疗废弃物的消毒流程（图1b-e）。洗消站里配备了电式蒸汽洗车机，可以通过高温蒸汽，无人条件下可选择6%过氧化氢喷洒，对救护车外表进行360°消杀，改变了过去救护车靠人工对外表喷乙醇进行消毒的老方法。这种新方法不但速度快，消杀也更全面。

对于救护车厢内，采用过氧化氢喷雾法进行消毒。设备喷出的雾化过氧化氢直径为3 μm，肉眼看不见，通过不规则的运动可以弥散到每个角落。相对于含氯消毒剂擦拭的消毒方式，过氧化氢喷雾消毒操作简单，一台救护车3 min左右即可完成，节约了大量的时间。由于不会形成水滴，因此消毒完成后也不需要擦干，节约大量的人力。过氧化氢最终分解的产物是氧气和水，对车载设备的腐蚀性和乘坐人员的刺激性很小，对环境无污染。喷雾完成后救护车密闭30 min即可重新投入使用。仪器较多的医疗舱则通过类似干雾灭菌器即可完成全部消杀。另外部分城市也有报道使用密闭空间专用自动消毒机，实现了国内消毒智能化和数据化的新形式。

疫情初期，2020年1月27日国家卫生健康委办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》（国卫办医函〔2020〕76号）对转运时医务人员的防护方案做出了明确指引和规定。海南省卫生健康委员会等各地主管部门也及时出台了《各级医疗机构救护车洗消站建设及消毒工作方案》，对洗消站的建设及消毒流程进行了指导，以帮助各地区进一步提高洗消建设。在发达国家这种智能化的洗消模式也较普遍，但更先进、更智能的消毒模式意味着更高的医疗成本，在今后洗消模式进一步研发和优化医疗资源的方案是研究的一个重点。

防护级别的进展

急救人员在对急性传染病患者转运时，需要按照不同的疾病、不同的传播方式，在做好自我防护的同时需要保证患者的安全，避免发生双向传播，因此，需要做到关口前移，实行预防分级防护标准，做好相应的防护，阻断疾病发生和发展。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》（国卫办医函〔2020〕76号）的指示，转运人员穿工作服、隔离衣（防护服），戴医用手套、工作帽、医用防护口罩，达到二级防护要求；转运过程中需要实施吸痰、气管插管等高风险医疗操作时，医护人员需增加防护级别，如防护目镜，一次性防喷溅面屏等，达到二级以上防护要求。目前在应用负压救护车及负压隔离舱等防护性较好的装备转运患者时，医护人员防护级别是否可以相应降低，尚无统一标准。

美国得克萨斯州的防护级别方案指出，当选择负压救护车对患者进行转运时，医护人员的防护等级可适当调低。目前在我国面对急性传染病的转运时，救护车单元是标准配备医生、护士、司机，三人为一组，仍未形成按照传染病转运对象的病情危重程度和患病阶段进行分层、分级的转运人员配备模式。将来在面对转运急性传染性疾病患者时如何制定人员配备模式及防护级别，既能对医务人员进行有效的防护，又能合理节约医疗资源，仍需进一步的探索。

院前急救院感体系建设发展

目前我国院前急救的院感控制仍套用医院感染规范，各地区执行的情况仍存在一定的差异性，同时院前急救的院感工作目前是各急救中心业务工作的一个薄弱环节，在国内新冠肺炎疫情防控工作中也出现了因救护车院感控制不到位出现交叉感染的案例，如何依托现有医院感染体系的规范，结合传染病转运的特点，建立和完善院前急救院感体系是今后急救工作的业务重心之一，从装备水平、个人防护、洗消工作、人员管理等多方面深入地研究和探讨。

小结

综上分析，我国院前急救转运事业在近年来已经取得长足发展，但在面对急性传染病的转运中仍有不足之处，需要进一步探索与提升。当下全球疫情不断蔓延态势下，对于较长时期处于疫情防控的状态时，如何坚持常态化疫情防控，提高应急处置和疫情防控的科学性、精准性，既要严防医院感染，更要注意不能"一刀切"过度防护和消杀，造成不必要的恐慌和浪费，是一个长期要关注和研究的重大课题。

来源：中华医学信息导报

图源：图虫创意