DRG/DIP支付改革对药学服务的影响

2017年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，原国家卫计委等7部门联合发布 《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，对公立医院医改设定时间表，要求：7月31日前，全国所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案；9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。其目的是通过取消药品加成、调整医疗服务价格等手段，进一步强化公立医院的公益性。

随后，药学部门经历了重大的角色转变。从原来医院“盈利中心”，变成了“成本中心”。看着其他医疗服务项目都在涨价，譬如手术费、挂号费等，然而药学服务收费项目都几乎没有，这样的“红利”也没享受到。同时对药学服务的标准、流程都还在摸索阶段。

2019年，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，同年12月国家卫健委发布的《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》。其中多项考核指标和药学相关，让药学部门的“地位”提高了不少。

只是很多考核指标都是结果性的，譬如门诊患者基本药物处方占比，药学人员很难进行干预。因此和药学相关的考核指标不少，但药学服务的重要性还未体现。

直到国家医保局印发《关于疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》、《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，以及《关于DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》等政策文件。全国范围正如火如荼地开展DRG/DIP支付改革。

随着前期部分城市、医院试点过后，从部分结果可以看到药学服务的未来发展趋势。

首先，药品费用降低占整体出院费用降低比例高。

来自攀枝花钢铁总医院的吴学智等对DRG支付改革前后该医院的费用对比，出院患者次均费用从10950.66元下降到8657.97元，次均药费从3647.09元下降到2528.84元，从各费用类别看，药费下降占比最高。

在降低药品费用中，以下几个方面可以考虑[1]：

1、少用或不用辅助药物--案例一

2、少用或不用重点监控药物--案例二

3、多推荐使用性价比高的药物--案例三

案例一：来自陕西省人民医院的李黎等“DRGs付费模式下临床药师参与神经内科药品成本管控效果分析”一文，提出在神经内科进行药师干预的情况下，3个DRGs分组药品费用均明显下降。尤其对于费用高、疗效不显著的辅助用药，建议减少使用。譬如神经保护剂由于其循证学证据不足，临床研究结论不一致，疗效尚待进一步证实，仅作为神经内科的辅助用药，是临床药师着重进行处方点评和医嘱重整的产品。下图是神经保护剂干预前后的使用情况。

该医院临床药师通过以下方式进行干预[2]：

1、定期组织对医务人员的培训，包括政策宣教等

2、对住院医嘱实时进行审核干预

3、针对科室用药特点，结合指南和药品说明书，优化临床用药结构

4、处方前置审核和处方点评相结合，减少临床不规范用药

5、为临床提供用药咨询、专题用药培训、参与药学会诊和多学科会诊讨论等

案例二：来自武汉市第一医院的杨香瑜等“基于疾病诊断相关分组实施重点监控药品精细化管理的实践”一文中，对于重点监控药品使用最多的五个科室进行干预和分析，结果如下：

该医院使用的干预方式有[3]：

1、制定重点用药监控目录

2、下达各病区重点监控药物使用目标，并纳入医院质控体系

3、引入负面清单制度，定期与临床科室沟通合理用药

4、对于重点监控产品，减量采购、暂停采购等

5、信息系统设置排他目录、药品与诊断关联挂钩等

6、PDCA循环管理模式

案例三：来自首都医科大学附属北京天坛医院的官海静等“基于医院视角的化疗致严重血小板减少症治疗药物的预算影响分析”一文中，发现肿瘤化疗所致血小板减少症是常见的并发症之一。用于治疗的药物包括：重组人白介素-l1和重组人血小板生成素。两者均已上市并进入医保目录。对于各厂家的使用情况和费用情况，

提出如果重组人白介素-l1替代重组人血小板生成素30%的市场份额，那么2021-2023年全国医院用于治疗血小板减少症的药品费用将节约44388万元、94937万元和149816万元。

同时，进入国家集采和基本药物目录的药物，由于性价比也比较高，值得推荐。

其次，临床科室DRG/DIP考核需要药学服务支持[4]

1、对标费用标杆，降低费用消耗指数--案例四

2、日间化疗缩短平均住院天数，提升医院运行效率--案例五

3、药学服务帮助提升CMI（病例组合指数）--案例六

案例四：来自首都医科大学附属北京安贞医院的陈颖等“医院基于国家医疗保障疾病诊断相关分组费用分段管理研究”一文中，北京医保对于FC19（冠状动脉手术）支付金额为139868元，该医院4223例该组患者其中2019例超额，分科室看，D科室药占比最高，对比其他科室，其中呼吸系统疾病用药、抗感染药物、麻醉药和辅助用药都高于其他科室。

降低药费、耗材费，总体费用就可以降低，那么费用消耗指数同时也降低，对于科室、医师考核有帮助。

案例五：来自哈尔滨医科大学卫生经济教研室的闫晓婧“恶性肿瘤药物治疗的DRG分组方案研究”一文中，调查样本城市的三家医院24403例肿瘤患者信息，发现90%的患者住院天数小于一周，住院天数仅1天的患者数占比25.13%，且在细分组方案中根治术后辅助化疗或非手术化疗、免疫治疗或内分泌治疗、恶性肿瘤靶向治疗基本组下都有分布。日间化疗对于提高床位周转率，降低患者住院天数，减少住院费用，有利于节约医疗资源和减少患者感染风险[5]。

来自南京医科大学附属苏州医院的周琴等“全程化药学服务在我院日间化疗中心的应用”一文中，提出全程化药学服务包括[6]：

1、预审方和实时审方相结合

2、规范化调配化疗药物

3、信息系统闭环管理

4、主动药学监护

5、用药宣教

案例六：来自武汉市第一医院的杨香瑜等“临床药师基于疾病诊断相关分组数据参与消化内科药事精细化管理的实践”一文中，比较干预前后的费用差异，干预后，消化内科总权重、CMI值均明显升高，时间消耗指数、费用消耗指数、住院天数均有所降低；药品结构比、辅助药品结构比、次均药费、次均辅助药费均有所下降。

更有意思的是来自首都医科大学附属北京友谊医院张杨等“基于疾病诊断相关分组的病例组合指数与住院例均药费联动考核机制探索”一文中，调研10个临床科室近4年的出院数据，发现CMI和住院例均药费存在正相关，CMI值每增加0.1个单位，住院例均药费增加454元[7]。

作者提出如果单纯以住院例均药费降低进行绩效考核，会一定程度打击科室收治疑难重症患者的积极性，甚至可能导致科室刻意收治病情轻微的患者，不利于临床诊疗水平提高以及专业学科发展[8]。利用CMI值对住院例均药费进行联动考核可作为客观合理地评价不同科室绩效的有效方法，能更好地体现科室收治患者的病情差异和诊疗水平。

最后，药师要参与临床路径的制定和修订。

案例七：来自广西医科大学第一附属医院的张宏亮等“DRG背景下基于循证药学制订药物治疗临床路径实践探索”一文中，对于急性白血病RB11组，其治疗方案包括：缓解化疗、巩固化疗和支持治疗等。尤其是缓解化疗目前有两个方案，DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）和IA方案（依柔比星+阿糖胞苷），根据韩国一项多中心研究，对于急性白血病患者可以从DA的诱导治疗中获益，且费用较低。DA方案日均费用348元，IA方案日均费用7237元，因此建议优先考虑DA方案。

巩固化疗考虑使用甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松等进行鞘内注射，属于指南常用方案，同时可以预防中枢神经系统白血病。支持治疗包括预防呕吐、护肝、护胃、护心以及防治尿酸性肾病等，根据循证方法来进行制定临床路径。

临床药师和医师联合针对每个DRG分组制定规范化药物治疗临床路径是有益的尝试，既规范临床医师用药，同时为DRG支付提供参考依据，彰显药师作用，助力药学服务转型[9]。

总结，药学部门目前在公立医院，已经失去了通过药品加成的方式来为医院赚钱，那么要体现药学服务的价值，可以在医保支付改革下（DRG/DIP支付），通过降低药费、影响临床考核指标和参与临床路径制定等方式来实现。

参考文献：

[1] 攀枝花市实施DRG付费改革对医保患者住院费用的影响分析。重庆医学2021年12月第05卷第24期。 https://www.doc88.com/p-33373046292052.html

[2] DRGs付费模式下临床药师参与神经内科药品成本管控效果分析。中国药业 2022年5月20日第31卷第10期。 https://www.doc88.com/p-37287878664740.html

[3] 基于疾病诊断相关分组实施重点监控药品精细化管理的实践。中国医院用药评价与分析 2021年5期。 https://www.doc88.com/p-27039024690592.html

[4] 基于医院视角的化疗致严重血小板减少症治疗药物的预算影响分析。中国药物评价 2021年3期。 https://www.doc88.com/p-35229217643487.html

[5] 恶性肿瘤药物治疗的DRG分组方案研究。中国卫生经济 2021年7期。 https://www.doc88.com/p-71799853358087.html

[6] 全程化药学服务在我院日间化疗中心的应用。中国药房 2019年12期。 https://www.doc88.com/p-27447335506983.html

[7] 临床药师基于疾病诊断相关分组数据参与消化内科药事精细化管理的实践。中南药学 2020年7期。 https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjIwNDE1Eg16bnl4MjAyMDA3MDI5GghlMzhwd3BuYg%3D%3D

[8] 基于疾病诊断相关分组的病例组合指数与住院例均药费联动考核机制探索。现代药物与临床 2022年4期。 https://www.doc88.com/p-51961514918818.html

[9] DRG背景下基于循证药学制订药物治疗临床路径实践探索。中国医院 2022年2期。 https://www.doc88.com/p-97639055562350.html

撰文 | 梅斯医学

编辑 | Swagpp