病例讨论｜肾移植术中的液体管理体会

病例提供

孔德强教授

徐州医科大学附属医院

01

病例讨论

方向明 教授

浙江大学医学院

附属第一医院

嵇富海 教授

苏州大学

附属第一医院

王志萍 教授

徐州医科大学

附属医院

莫云长 教授

温州医科大学

附属第一医院

02

病例摘要

患者，男性，48岁，身高178cm，体重78kg

主诉：发现肌酐升高7年，规律透析7个月

现病史：患者于7年前体检发现肌酐升高（当时血肌酐水平为180μmol/L），于当地医院诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭”，后行中药调理治疗（具体不详），肌酐控制在200~300μmol/L之间。2021年5月肌酐无明显诱因升高至500μmol/L，后又迅速上升至1,100μmol/L，遂于当地医院行前壁动静脉瘘术并透析至今，规律透析每周三次（每周二、四、六）。现为行肾移植手术于3月4日来我院进一步治疗。

既往史：既往有高血压病史10余年，口服硝苯地平、倍他乐克、特拉唑嗪治疗，平时血压控制在140/90mmHg左右。20年前因车祸致锁骨骨折行手术治疗（具体不详），否认其他慢性病及传染病病史。

诊断：1.尿毒症；2.慢性肾小球肾炎；3.血液透析状态；4.高血压病1级（中危）

拟于3月5日急诊下行同种异体肾移植术

辅助检查：急诊缺如

03

手术麻醉经过

患者入室后常规心电监护，生命体征提示：无创血压（NIBP）179/95mmHg，心率（HR）80次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）94%，局麻下桡动脉穿刺置管，有创血压（IBP）为190/78mmHg。麻醉诱导药物选择咪达唑仑2mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼30μg、顺式阿曲库铵20mg。麻醉维持选择静吸复合[1%丙泊酚15ml/h泵注+瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）泵注+ 1.5%七氟醚吸入]。置入气管导管后行中心静脉穿刺，测得中心静脉压（CVP）为6mmHg。

手术开始后适当加深麻醉，输晶体液速率约5ml/（kg·h），给予白蛋白20g，维持IBP在120~130/60~65mmHg，平均动脉压（MAP）在80~85mmHg，CVP在5~6mmHg。

手术开始2小时后开放肾动脉，外科医师嘱提升血压，此时累计补液700ml，于是加快补液，开始泵注多巴胺[5μg/（kg·min）]，静脉给予呋塞米80mg，此时生命体征提示：CVP 6mmHg，IBP 130/65mmHg，MAP 85mmHg，未见尿液流出。

持续10分钟后，外科医师嘱继续提升血压，于是加快补液，同时多巴胺泵速调整为10μg/（kg·min），此时生命体征为：CVP 9mmHg，IBP 140/70mmHg，MAP 93mmHg，累计共输注晶体液1,500ml，见少量尿液流出。

继续补液持续40分钟，生命体征为：CVP 12mmHg，IBP 150/75mmHg，MAP 100mmHg，多巴胺泵速调整为4μg/（kg·min），此时累计共补晶体液2,500ml，持续有尿液流出。

手术顺利结束，共计3.5小时，入量共计晶体液2,800ml、白蛋白20g，出量为出血150ml、尿量150ml。手术结束15分钟后拔除气管导管，送至麻醉恢复室（PACU）观察30分钟后患者安返病房。

04

知识点链接

终末期肾病的病理生理改变

心血管系统变化终末期肾病患者由于水钠潴留导致高压力负荷、高容量负荷、高肾素-血管紧张素系统活性增强等问题，最终表现为高血压、心肌病、心律失常，甚至心力衰竭；血液内尿酸含量增加可出现尿毒症性心包炎、心包积液；脂代谢紊乱加速冠状动脉粥样硬化性心脏病。心血管系统变化是终末期肾病患者的首位死因，据不完全统计，约50%终末期肾病患者死于心血管系统并发症。

呼吸系统变化呼吸系统变化主要表现为肺充血、肺水肿；低氧血症和低碳酸血症；胸膜炎、胸腔积液。

血液系统变化促红细胞生成素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丢失，骨髓造血功能抑制，铁、叶酸、维生素B6与维生素B12缺乏等因素，最终导致肾性贫血的发生；血小板黏附功能下降则造成出血时间延长。

水电解质紊乱与酸碱平衡失调水电解质紊乱与酸碱平衡失调通常表现为代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、高氯血症。

其他表现终末期肾病患者其他病理生理变现有胃肠功能紊乱、抵抗力下降、低蛋白血症、糖尿病、神经系统改、皮肤色素沉着、骨质疏松等。

液体管理要点

液体管理降直接影响肾移植患者术后的结局，同时液体管理也是肾移植手术麻醉管理中争议最大的部分，以下将从液体种类、补液量、监测技术三方面进行介绍。

液体种类晶体液之争：传统意义上，0.9%氯化钠（Nacl）溶液被认为是肾移植期间的首选晶体液，但是后期大量研究表明，大量输注Nacl溶液会导致促进近曲小管以NaCl形式重吸收钠离子（Na+）增多、远曲小管内Na+含量减少，并导致高氯性代谢性酸中毒、高钾血症的问题。Anamika Adwaney等人于2017年发表在Clin Kindey J的回顾性队列研究表明，与0.9% Nacl溶液相比，术中输注勃脉力复方电解质溶液的肾移植患者术后3个月时的移植肾功能恢复更好，但是这种差异在移植后1年左右消失；在一项于2005年发表在Anesth & Analg的随机双盲对照研究中，研究者在肾移植术中比较了乳酸林格氏液与0.9% Nacl溶液的液体管理效果后得出结论，与0.9% Nacl溶液相比，乳酸林格氏液与较少的高钾血症和酸中毒相关，因此，乳酸林格氏液可能是肾移植患者静脉输液治疗的安全选择；同样的，美国麻醉医师协会（ASA）于2021年发表在Transplantation的肾移植液体管理专家共识也推荐，与0.9%生理盐水相比，平衡晶体溶液可改善肾移植患者的代谢状况，即使不能降低钾水平，也是肾移植围手术期管理的首选

胶体液之争：肾移植术中可否使用羟乙基淀粉的研究数量非常多，让我们来回顾部分研究结果。Thomas C Mutter等人于2013年发表在的综述指出，现有证据表明，所有羟乙基淀粉类产品都会增加所有肾移植患者群体中急性肾损伤与肾脏替代治疗的风险，任何羟乙基淀粉类产品的安全容量尚未确定，在大多数临床情况下，使用风险超过利益，在肾功能不全、危重患者中应谨慎选择羟乙基淀粉类产品；一项于2007年发表在Transplantation的单中心分析结果表明，在脑死亡供体的单因素分析中，羟乙基淀粉输注超过1,500ml是移植肾功能延迟恢复的一个危险因素；M S Patel等人于2015年发表在Am J Transplant的研究也得出了类似的结论，使用羟乙基淀粉的脑死亡肾移植供体，则受体移植肾功能延迟恢复发生率更高（P＜0.001），而且在供体管理期间使用羟乙基淀粉与受体发生的肾功能延迟恢复的风险增加独立相关；中国学者于2010年发表在Chin Med J(Engl)的研究指出，明胶与羟乙基淀粉均可安全用于活体亲属肾移植，但羟乙基淀粉与移植术后肾功能恢复更快相关；另一项由德国学者于2011年发表在Nephrol Dial Transplant的研究比较了平衡盐溶液与羟乙基淀粉对肾功能延迟恢复的影响，两者并无显著的差异；因此，ASA于2021年发表在Transplantation的肾移植液体管理专家共识的推荐意见为，肾脏供体暴露于羟乙基淀粉会增加移植肾功能延迟的风险，肾脏受体短期治疗没有显示出明显不良反应，但仍建议避免或谨慎使用羟乙基淀粉。

白蛋白：白蛋白具有许多优势，例如70%~80%血浆胶体渗透压是由白蛋白维持的，每10g白蛋白约可以回吸收300ml组织间液进入血管；白蛋白可以有效提高血浆胶体渗透压，有利于组织间液向血管内转移，产生快速、高效、持久的扩容效果；白蛋白增强蛋白质运输、抗炎性能和缓冲能力，因此理论上倡导在肾移植受者中持续使用白蛋白。那么相关研究结果如何？Emad Abdallah 等人于2014年发表在Int Urol Nephrol的研究告诉我们，与0.9% Nacl溶液相比，20%白蛋白在扩容方面并没有明显的优势；沙特学者于2014年发表在Saudi J Kidney Dis Transpl的研究也得出了相同的结论；一项于2021年发表在Transplantation的研究也表明了，在肾移植患者中使用白蛋白与仅使用晶体液相比并无优势，应该选择性使用，而不是常规使用。

血制品：输血治疗对移植肾存活率的影响并没有定论，围术期输血应该更加谨慎。针对术前严重贫血的患者，应尽量在透析期间输血以免容量负荷过重和高钾血症。当出现进行性失血或血红蛋白（Hb）浓度＜70g/L时应给予输血，可考虑输注去白红细胞或辐照红细胞。血浆中存在一部分抗体，因此少用血浆，应用白蛋白纠正低蛋白血症，严重凝血功能障碍可使用冷沉淀。

容量检测CVP、MAP、心输出量（CO）、尿量、经食道超声心动图（TEE）等都是肾移植术中常用的容量监测指标，而且越来越多的容量动态监测指标也用于其中。

CVP：在传统观念中，CVP是主要的容量监测指标，但是目前普遍认为，CVP已不再单独作为容量监测的主要指标，而且术中较为适合的CVP和MAP范围仍存在较大争议。结合多项研究结果，在综合其他检测指标后，维持CVP在8~12mmHg水平可以被普遍被接受。

MAP：MAP已被提倡作为肾移植的复苏标准，在临床实践中CVP可作为反映肾脏灌注的指标，但是肾移植术中的MAP标准也存在争议。现有的观点是，尽量维持在基础血压±20%上下，术前血压较高的患者应适当提高MAP至＞90mmHg的水平。Navpreet Kaur Aulakh等人得出的结论是，CVP在12mmHg左右、MAP在95mmHg左右的水平与良好的移植肾早期功能相关。

容量动态监测指标：收缩压变异（SPV）、脉压变异度（PPV）、每搏量变异率（SVV），以心室每搏量的周期变化程度作为衡量标准，可以动态反映某一时间段血容量、血压、血流或血管直径的变化率，围绕“容量动态监测指标给肾移植手术容量带来益处”的研究较少。

TEE：TEE的优势包括：能够更直观、准确地评估心脏容量状态、心功能状况以及肺动脉压力；复合心功能不全、肺动脉高压以及严重心肌病、心瓣膜病的肾移植患者，建议使用；联合移植手术如肝肾、肺肾、心肾联合手术中推荐使用；但是TEE并非肾移植手术的常规监测手段。

05

深入思考

莫云长教授：该患者术中是否使用了容量动态监测指标？

孔德强教授：并没有。

莫云长教授：该病例供输注晶体液2,800ml、白蛋白20g，补液的依据是什么？

孔德强教授：该病例主要依据CVP、MAP、尿量、心功能状态综合考量输注液体的数量与种类。

莫云长教授：能否简单点评该病例？

嵇富海教授：肾移植患者是一个特殊的手术群体，术中一般失血较少，液体输注推荐在目标导向液体治疗（GDFT）前提下尽量控制补液量。晶体液种类首选平衡晶体液，胶体液首选白蛋白。术中应当动态观察CVP、MAP、心输出量（CO）与尿量的变化，动态指导容量管理。

方向明教授：肾移植术中，麻醉科医师还需要考虑到移植肾缺血再灌注损伤的问题，此时应避免一过性低血压、炎症反应等对移植肾功能的影响，及早做好预防措施。

莫云长教授：新移植肾的神经调节功能是否建立？如果此时血压持续低迷，是否可用α受体激动剂类药物？

王志萍教授：此时如果血压低迷，可以使用α受体激动剂类药物，但前提是不能以牺牲容量为代价，麻醉科医师需要牢记α受体激动剂类药物只是液体输注的辅助治疗手段。

06

延伸思考

01

您所在医院肾移植术中补液种类有哪些？补液量和补液时机如何把握？

02

肾动脉开放后除多巴胺外，还可选用哪些血管活性药物？

03

新移植肾的神经调节功能是否建立？如果此时血压持续低迷，是否可用α受体激动剂类药物？

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