美国报告近十年来首例脊髓灰质炎病例的启示

进入2022年以来，全球公共卫生经历着一个又一个的考验。持续了近3年的新冠病毒还在没完没了地变异，奥密克戌（Omicron）株先从 BA.1、BA.2一直变到 BA.5，是否到头仍不清楚；期间又发生了猴痘病毒疫情在多个国家传播，并在7月23日被世界卫生组织列为“国际关注突发公共卫生事件”；一些国家报告了“不明原因病毒性肝炎”......，等等。然而，情况还不止于此。

据报道，7月22日，美国纽约州卫生部门报告发现一例脊髓灰质炎的确诊病例，这是该国自2013年后的首个病例。此消息一出，立即在全球“一石激起千层浪”！因为，脊髓灰质炎是人类即将消灭的第二个传染病，在全球努力之下，目前消灭脊髓灰质炎已进入“最后一公里”阶段。所以，在这个关键时刻，号称公共卫生领先的美国，重现脊髓灰质炎疫情，如何不令世人担忧！

脊髓灰质炎因多发于5岁以下儿童，故又称“小儿麻痹症”，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，分为I、II、III血清型，其主要通过粪口途径传播并在人类肠道内复制，也可通过呼吸道飞沫传播，能够在呼吸道和扁桃体组织内短期复制。虽然并非所有感染者出现症状，但部分患者会出现肌力变弱，最严重的情况下可能会导致终生瘫痪或死亡。根据美国CDC的数据，在1955年疫苗问世前，每年有1.5万人因脊髓灰质炎瘫痪，而经过短短20年的努力后，美国在1979年宣布本土消灭这种疾病。

从上世纪90年代到本世纪初（1993-2007年），我国组织开展了每年2轮共28轮的小儿麻痹糖丸强化免疫行动，在上世纪的1994年最后1 例由野生病毒株感染发生的病例后，再无本土脊髓灰质炎野生毒株病例发生。

在全球共同努力之下，目前，II型脊灰野病毒和III型脊灰野病毒已由世界卫生组织宣布全球消灭，只剩I型脊灰野病毒目前仍在流行，报告的国家主要为阿富汗和巴基斯坦。

读者看到这里，很不解吧。为何美国在1979年宣布本土消灭了脊髓灰质炎病例，今年又发生了病例呢？要解释这个问题，就必须了解全球消灭脊髓灰质炎的策略及一些具体行动了。

从上世纪50年代开始，全球防控脊髓灰质炎策略主要使用脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），俗称“糖丸”。糖丸为三价减毒活疫苗，含三型活病毒。糖丸通过口服接种，与自然感染类似，具有易给药、高效诱导体液免疫和肠道黏膜免疫、成本低等优点。但口服糖丸减毒活疫苗有一个明显的缺点，就是在人体内或环境中经突变可形成髓灰质炎疫苗的衍生病毒（VDPV）。这种衍生病毒会通过环境或人员接触过程中发生传播，并有可能导致某些免疫力低下的人发生疫苗相关脊灰型麻痹。接种糖丸苗的儿童及其密切接触者在一周内会通过粪便排出病毒，并持续长达数周。在人群疫苗接种覆盖率不完全的地区，疫苗株和疫苗衍生病毒可在人与人之间传播，使病毒变异形成循环的衍生病毒。2013年美国本土报告的病例是明尼苏达州一个未接种疫苗的小女孩，感染并瘫痪她的就是这种“减活”病毒。对于7月22日报告的新增病例，官方通报中除了患者是纽约州东南部罗克兰县的居民外，并没有给出太多信息。不过根据基因测序显示，患者感染的病毒与萨宾2型减毒脊髓灰质炎疫苗一致，这也意味着感染的来源可能来源于境外。美国自2000年开始已经停止使用这类口服疫苗。

在消灭脊髓灰质炎病毒的进程中，根据各地区进程与策略不同，针对脊髓灰质炎的灭活疫苗（IPV）也应运而生。OPV和IPV各有优缺点，在脊灰早期控制中，OPV有比IPV更好的接种效率，但在全球脊灰消灭最后一公里和后脊灰时代，因IPV的安全性，其将被作为主角使用。可避免减毒活疫苗导致的疫苗衍生病毒导致发病等安全性问题，且能诱导很好的体液免疫。研究表明首剂减毒活疫苗引起疫苗相关脊灰的危险性最大，而首剂接种灭活疫苗可先诱导机体产生免疫力（抗体），有效减少之后接种减毒活疫苗发生疫苗衍生病毒的风险。

根据这个道理，我国的脊髓灰质炎免疫规划策略便进行了积极的调整。从最早的四剂减毒活疫苗（4tOPV）模式在2016年调整为：“1 剂灭活疫苗（IPV）+3 剂去除了II型脊灰野病毒株的减毒活疫苗（bOPV），以 bOPV替代 tOPV；在2020年1月1日起再进一步调整为“2 IPV+2 bOPV”。最终，脊髓灰质炎免疫策略将采取全程 4 剂IPV。

但即使国家脊髓灰质炎免疫规划策略调整为“2 IPV+2 bOPV”，真实世界中仍有接种后发生由疫苗衍生病毒引发的脊髓灰质炎病例，主要是在一些免疫功能缺失或低下的人群尽管先接种了2 剂IPV，但在接下来接种减毒活疫苗（bOPV）后，其先前接种的2 剂IPV仍不足以产生足够强劲的抗体以抵抗减毒活疫苗中的病毒而发生病例。现有临床研究数据证实，像我国这种毗邻脊灰野病毒仍在流行的国家（巴基斯坦和阿富汗），处于脊灰野病毒输入风险较大的高风险国家或者本土有野病毒和VDPV复燃风险的国家和地区，为保持人群的肠道黏膜免疫水平和较高水平各型脊灰血清中和抗体，以消除野病毒和cVDPV传播风险，建议采取含有最少一剂次的bOPV序贯免疫程序，即2IPV+1bOPV+1IPV，可以保证接种程序安全性的同时尽早获得肠道黏膜免疫。在全球证实消灭脊灰野病毒后，即实施全程接种IPV！

由于目前国家免疫规划策略尚未有全程4 剂IPV的程序，所以，第3或第4剂的IPV就只能通过非免疫规划疫苗补充了。2015年前，国内只有进口的IPV疫苗，但近年来，国产Sabin株IPV疫苗生产厂家越来越多，给大众更多的选择。Sabin株IPV是世界卫生组织倡导在脊灰后时代生产和使用的IPV，免疫原性和保护效力与Salk株IPV一致，其生产过程和使用更加安全且成本更加低廉。

由中国医学科学院医学生物学研究所研发上市的埃必维®Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗，是全球首个采用减毒株制造的脊灰灭活疫苗单苗，已用于全国免疫规划中，下面让我们一起来了解一下吧。

目前全球使用的IPV疫苗有两种，一种是利用野生病毒株研发的IPV疫苗，另一种是利用减毒病毒株研发的IPV疫苗。前者由于用野生病毒株，就难免有生物安全的风险，后者由于采用减毒病毒株，故生物安全的风险就大大降低。国产埃必维®Sabin株脊髓灰质炎灭活疫苗使用世界卫生组织提供的减毒株Sabin株制造，避免了野毒株制备过程中的潜在生物安全危险；灭活的制造工艺，使Sabin IPV具有减毒株+灭活的“双重安全保障”。

根据研发结果，埃必维® sIPV 免疫原性和交叉中和效果优异，对脊髓灰质炎病毒I、II、III血清型的抗体水平值均高于保护评价水平，有足够的保护作用。而且，接种后不良反应发生率低，少数的一般反应：如注射部位触痛、发红等局部反应或发热、烦躁等全身性反应，症状轻微，一般在2-3天内自行消退，无需特殊处理，是其他注射型疫苗常见的反应。更重要的是，该疫苗无病毒活性，不会发生疫苗相关病例（VAPP）和疫苗衍生病毒病例（VDPV），可以用于免疫力低下或免疫缺陷的婴幼儿实施全程。此外，根据美国CDC实验结果，全程接种埃必维后，接种者血清对包括野毒株、VDPV等在内的19种毒株有良好的交叉中和能力。

该疫苗的程序与国家免疫规划程序相同，在 2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。全程应用IPV，不但可为一些可能具有免疫功能低下的儿童提供更安全的保障，同时也可为全球消灭脊髓灰质炎作出了积极的贡献。