预防血管内导管相关感染指南，对麻醉工作的启示

此文提到的预防血管内导管相关感染指南，是指美国国家疾控中心于2011年发布的版本，最后修订于2017年，虽然发布时间较早，但仍是相关问题最权威最基础的指导文件。

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指南中指出，在美国，中心血管导管(CVC)的使用数为1500万天，每年发生在重症监护病房(icu)发生80000例血流感染，但如果整个医院内评估为血流感染，估计每年共发生25万例血流感染。米勒麻醉学中，有资料显示，中心静脉路径相关血行感染 (CLABSI）发生率为14%。关于导管相关血流感染(CRBSI)的研究表明。这些感染独立地增加住院费用和住院时间，但没有证表明独立地增加患者的死亡率。

因为导管相关血流感染(CRBSI)和中心静脉相关血流感染(CLABSI)经常交替使用，两者含义有所区别。CRBSI是一种临床定义，用于诊断和治疗患者，需要特殊的实验室检测，以更彻底地确定导管是BSI的来源。它通常不用于监测目的。由于患者的临床需要(是否拔管)、微生物学方法的有限制(许多实验室不使用定量血液培养或检测阳性的差异时间)，要精确地确定BSI是否为CRBSI常常是有问题的。CLABSI是CDC的美国国家医疗安全网络(NHSN)使用的术语(详情可访问NHSN CLABSI信息)。CLABSI是指患者在发生BSI前48小时内接受了中心静脉导管，且与其他部位感染无关的原发性BSI。然而，由于一些BSI是继发于中心静脉置管以外的其他来源(如胰腺炎、粘膜炎)，可能不容易识别，CLABSI监测定义可能高估了CRBSI的真实发生率。

常见导管型号，摘自指南

麻醉医生常见的静脉导管有，有留置针，中线（又译中长）导管，PICC，中心静脉，输液港等。各类导管各有其使用特点，留置针多用在六天以内的输液，中线导管多用在1-2周的输液，亦有安全使用49天的报道。这两种导管多在前臂置入。（麻省总医院临床麻醉手册第10版新增了第40章—《血管通路》，有动静脉穿刺操作推荐。链接第40章），使用18G的粗留置针，也可是中线导管，在B超监测下置入贵要静脉或头静脉，操作安全便捷，可用于快速输液手术中，可替代大多数中心静脉的功能。如果常规置中心静脉有风险，亦可使用5F单腔中心静脉，在B超下置入贵要静脉，用于输液急救，留置针和中线导管是血管感染率最低的导管。还有，输液港的植入，现在也越来越多倾向导管置入贵要静脉,碗座置于上臂内侧皮下，操作风险更低,成功率亦高。贵要静脉穿刺置管，应该成为麻醉科熟练掌握技术。特别是因预防CRBSI及操作规范要求，操作须在环境符合《医院消毒卫生标准》，医疗机构II类环境。AICU或麻醉准备间无菌环境级别高，加上可提供便捷的B超监测，麻醉科开展B超下前臂静脉穿刺有先天优势，此类操作在麻醉临床工作中可大力推进，掌握并熟悉相关技术操作，使麻醉科多一份看家本领。并可根据病情需要提供，从低风险快捷的大号留置针、中线导管植入，高风险、更可靠的中心静脉置入，或昂贵繁琐可长期使用的PICC或输液港的植入，多阶梯多选择的导管置入方案，以及参与围术期全程静脉导管的院感质量管控。

常见静脉通路导管的最大流速。

型号

长度（mm）

流速（ml/min）

26G

14

14

24G

19

22

22G

25

35

20G

32

60

18G

45

100

16G

50

210

14G

50

345

7-Fr三腔末端16G接口

160

56

MAC近端12G（无导管）

100

216

双腔透析管（12Fr）

200

400

9-FrPSI/MAC末端腔（无导管）

100

550

8.5-FrRIC

64

600

MAC，多腔通路管；PSI，经皮穿刺鞘管； RIC，快速输液管。转自麻省医院麻醉手册

尽管麻醉科医生最熟悉的还是中心静脉导管。中心静脉确是术中抢救可靠的保险绳。但导管感染及并发症亦是各类导管中最高的。

指南指出，为减少并发症，中心静脉操作时应最大限度的无菌屏障预防措施，包括铺无菌手术单，覆盖病人全身。操作者穿戴手术衣，口罩帽子，戴无菌手术手套。并且操作时推荐使用B超。B超下监测可以减少损伤并发症。而感染问题较为复杂。感染和以下因素有关，置管部位皮肤菌群密度是CRBSI的主要危险因素。CRBSI的发病机制是皮肤菌群通过皮迁移至穿刺部位。加之导管管壁长期使用形成沉积层，引发细菌定植，中心静脉导管血栓形成也与感染密切相关，导管插入时距离开放性伤口太近，血行传播都可能导致CRBSI，导管维护不当的原因等等。

深静脉导管下方，置入体外转流用上腔静脉插管

选择一个清洁的穿刺点，并保持穿刺时的无菌状态，是减少感染的重点，首选点是锁骨下，可惜动脉损伤，不易压迫止血，损伤后气胸等问题较多，次之选颈内静脉，尽量不选股静脉，因为此处感染几率高。使用透明敷贴，使用含>0.5%氯已定及含>70%乙醇的复合消毒液消毒，并每日定时用含2%氯已定消毒液擦拭穿刺点消毒，氯已定有较长的抑菌作用。保持导管环境的清洁亦很重要。指南里提出为了保持患者皮肤清洁，在导管接头等处密闭保护状态下，甚至可以允许患者淋浴。

然而无法永久阻止皮肤细菌的迁移，长时间的使用中，难免会发生感染，所以不推荐需长期透析病人长期使用中心静脉，早做动静脉造瘘，用于透析。还有尽早拔除非必需的中心静脉导管，或更换更安全的留置针，中线导管等导管。

在一些特殊患者，严格无菌操作维护后，CLABSI仍未下降，则对导管预计保留>5天的患者，可使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平涂层的抗菌导管。对于长期置管且有多次CRBSI病史的患者，尽管最大化的无菌技术预防，仍应使用预防性抗菌封管液。封管液可用万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、阿米卡星、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶，酒精，枸橼酸钠等。普通患者常规使用盐水封管，不常规肝素封管。高凝风险患者加用肝素，指南亦可推荐枸橼酸钠溶液封管，可抗菌防凝。（关于枸橼酸钠注射液封管应用资料，中国专家相关指南推荐使用4%枸橼酸钠注射液封管。）

为预防感染，导管的日常维护也很重要，在日常护理中，只需七天左右更换透明敷贴，出汗，渗血的患者用用无菌纱布敷料，保持洁净时，两天更换敷料。使用含葡萄糖酸氯己定抗菌敷料预防感染更佳。

带卡槽底座的，无缝线固定敷贴

分离隔阀和机械阀式无针导管接头

指南里还推荐使用无缝线固定敷贴固定导管，减少因缝针引起的皮肤损伤。导管封闭使用无针组件接头，最好使用分离隔阀的导管接头，而少用机械阀式无针接头。

指南中还提到，动脉穿刺置管血管感染极低，但成人动脉穿刺置管时，应首选桡骨、肱部或足背部插入，而不选择股骨或腋窝，以减少感染风险。推荐类别IB。儿童不宜使用肱部部位。桡骨、足背和胫骨后侧位置优于股骨或腋窝位置。第二类。在外周动脉导管置入过程中，应使用最少的帽子、口罩、无菌手套和小的无菌洞巾。类别IB。在腋窝或股动脉置管时，应采取最大限度的无菌隔离措施。第二类。动脉传感器管路，96个小时左右更换。

手掌掌骨拇指畸形，动脉穿刺置管

指南内容应该为操作的医护人员 所熟知，所提各种预防措施应纳入科室质控管理中，并不断改进提升预防导管感染管控质量。