辽宁某医院私自篡改病历，患者如何维权？

一、案例介绍：

2岁幼儿在家玩耍时，误服降压药，紧急送往医院，医院并未及时对患儿采取洗胃等有效措施，后患儿经抢救无效死亡。

幼儿家属认为医院救治不及时导致孩子死亡，将医院诉至法院，法庭上被告医院的病历添加了“拒绝入院”和“拒绝洗胃”，原告对病历不予认可，但双方在仍法院的委托下选择了鉴定机构进行鉴定。鉴定机构提出原告签署“拒绝入院”和“拒绝洗胃”，应承担不利后果，原告中止鉴定，寻求律师帮助。

律师接受委托后对病历进行分析，提出病历中添加文字为被告医生书写，拒绝治疗签署文书形式不符合规定，病历中文书的签字时间和内容均存在矛盾等病历篡改的根据；以及被告医院要隐瞒未收治患儿入院以及未及时洗胃导致患者死亡的事实这一篡改目的，法院应推定被告存在过错，该过错对患儿死亡承担全部责任。最终法官对律师代理意见进行采纳，判决被告承担全部责任，赔偿原告各项损失共计725672.36元（辽宁省赔付标准）。

二、医院篡改病历，如何维权？

（一）尽快封存病历

在医患纠纷中，病历资料是进行医疗损害因果关系鉴定的重要依据，有时甚至是唯一依据，而且病历由医院制作和保存，篡改较为便利，为防止医院篡改病历，患方应尽快封存病历。

根据2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》，封存病历是患方权利，可以封存病历原件或复印件，对于尚未出院的病历也可进行封存，医疗机构对于患方封存病历的要求，多以患者未出院或刚出院，病历需要整理修订为由拒绝封存，均不符合规定，患方可向医疗机构所在的卫生健康委投诉。

封存病历属于证据保全的一种，及时对患者病历进行保全固定，大大降低了医院对病历篡改的机会。

（二）病历篡改，如何证明？

本案中患方对病历进行了封存，但由于封存不及时，被告医院仍对病历进行了篡改。根据《民法典》相关规定，病历篡改属于推定医院存在过错的情形，但出于“谁主张，谁举证”的原则，原告仍需对医院病历篡改进行证明，证明病历篡改，主要有以下方式：

（1）若医院病历属于电子病历，可申请对电子病历的修改痕迹进行鉴定，电子病历可以记录病历的书写时间，修改时间，以及修改内容，通过鉴定可以确定医院对于病历是合理修改，还是恶意篡改。

（2）若医院病历不属于电子病历，仅保存纸质病历的情况下，此时应咨询专业医疗律师，医疗律师由于医院从业经历，对病历内容较为熟悉，从《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等各方面对病历进行分析，提出病历中存在的矛盾点，由医院进行解释，若医院无法解释，则很大可能会推定过错。

本案中，为证明该病历篡改，律师提出“拒绝入院”“拒绝洗胃”的由被告医院医生书写，不符合病历书写基本规范；知情同意书中未描述任何拒绝治疗后果；被告医院已制定专门的《拒绝医疗同意书》；被告隐瞒患儿在医院催吐大量喝水的事实；以及病历中多处签字时间和医嘱时间矛盾等代理意见。法官采纳了律师的代理意见，认为被告医院篡改病历，推定被告存在过错。

（三）病历篡改被认定，医院是否承担全部责任？

在司法实践中，推定医院存在过错以后，仍需对该过错与患者损害之间的因果关系进行论述，此时由于没有司法鉴定结论，因果关系大小主要看法官的判断，专业医疗律师更能给予最专业的代理意见。

本案中，患儿最终死于心源性休克，医院告知家属幼儿患有先天性心脏病，想借此逃脱责任，但律师对病历分析，给予以下代理意见：患儿刚到医院时，被告医院医生查体患儿心律齐，心音有力，然而收治入院时，患儿则心率不齐，心音无力，存在杂音，认为患儿心脏疾病是被告医院未及时收治患儿入院，导致患儿病情进展，而心力衰竭正是患儿误服药物的不良反应，患儿死亡由于被告医院延误救治导致的结果，被告对于患儿死亡应承担全部责任。最终法官采纳律师代理意见，认定被告承担全部责任。

三、病历篡改，医院和医生是否面临处罚？

《中华人民共和国执业医师法》第五十六条第三款：医生篡改病历，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

《医疗机构预防和处理条例》第四十五条：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

以上法律法规均对医院和医生篡改病历面临的处罚进行了规定，向医疗机构所在卫生健康委进行举报投诉，医院以及医生均将面临行政处罚，严重的话可能追究刑事责任。