数十亿人可能面临风险！《柳叶刀》权威解答：霍乱到底是什么？如何预防和治疗？

▎药明康德内容团队编辑

在过去两个世纪中，霍乱在全球陆续发生了7次大流行，目前我们正处于第7次全球大流行之中。霍乱是中国唯二的甲类传染病之一（还有一种是鼠疫），近日，武汉大学发现1例霍乱病例的消息在互联上引起热议。霍乱由何引起又如何传播？霍乱有哪些临床症状？如何预防和控制霍乱？

近期，《柳叶刀》（THE LANCET）发表的一篇重磅论文，给予了我们详尽地解答。论文指出，霍乱是一种严重的急性腹泻性传染病，目前第7次大流行中的霍乱主要由“O1群”霍乱弧菌引起，临床上霍乱弧菌感染可导致一系列疾病表现，如无症状的霍乱弧菌肠道定植、轻度或重度的腹泻。需要指出的是，基于有效治疗，霍乱死亡率可控制在1%以下。而如果不尽快治疗，患者能在数小时内剧烈腹泻脱水甚至死亡。

论文强调，目前我们尚不能清楚掌握全球霍乱发病率以及霍乱死亡负担的确切数据。尽管科学家们针对霍乱的临床和流行病学研究已经有着很长的历史，但目前仍有数十亿人面临这种可预防疾病的风险。

截图来源：THE LANCET

最受重视的传染病之一：霍乱

公元前500-400年，孟加拉湾周围地区即有梵文书写的医学文本记录了霍乱样疾病。1854年，在英国伦敦霍乱疫情爆发的背景下，英国医师John Snow提出了霍乱经水传播的有力证据，为霍乱的流行病学研究提供了基础。

1961年，苏拉威西岛（印度尼西亚中部的一个大型岛屿）有患者被确诊为霍乱，这标志着第7次全球霍乱大流行的开始。此后的1971年和1995年，非洲和美国也相继报告了霍乱的发生。通常情况下，霍乱往往发生在清洁供水不足和卫生设施缺乏的地区，如受到自然灾害破坏的地区。

霍乱的病原体为霍乱弧菌。霍乱弧菌自然存在于海洋环境中，并且在人类宿主中表现出良好的适应性和高度的传染性（利用人体肠道营养物质进行定植和增殖）。根据脂多糖结构的不同，目前已经鉴定的霍乱弧菌有200多种血清群。但是，目前仅发现O1群和O139群霍乱弧菌能引发霍乱。

• O1群霍乱弧菌包括两个生物型：古典生物型和埃尔托生物型。其中O1群的古典生物型霍乱弧菌是前6次大流行的主要凶手；O1群的埃尔托生物型是第7次大流行的凶手。

• O139群于1992年在印度次大陆首次发现，后扩散至亚洲国家并引起大流行。从遗传学角度而言，O139群来源于第7次大流行中的O1群埃尔托生物型。

霍乱的全球疾病负担

截至目前为止，全球主要基于疑似病例报告对霍乱的疾病负担进行评估。据估计，在霍乱流行地区，每年霍乱的发生病例数约为290万例，死亡病例数约为95000例。基于印度加尔各答、印度尼西亚雅加达和莫桑比克这三个监测点的数据推测，2001年至2005年，霍乱的发病率约为0.5/1000人/年~4.0/1000人/年，其中5岁以下的儿童的发病负担最大。

从2017年至2019年，共有99个国家向WHO报告了至少1例本地传播的霍乱病例，报告病例总数超过260万例，患者死亡数超过10000例。论文强调，由于监测/报告、疾病临床定义、疾病计数以及实验室诊断等可能存在的问题，目前我们尚不能清楚掌握霍乱发病率以及霍乱死亡负担的确切数据。

霍乱可通过粪口途径，或食物、水、污染物等进行传播，也可通过直接接触感染者传播。20世纪80年代至90年代关于霍乱生态学的研究提示，霍乱流行在很大程度上受到湿度、降雨量、海表温度等环境因素的调节。此外，基因组和流行病学的研究表明，与气候相比，人与人之间的传播（如通过旅行）更有可能为霍乱大流行的主要原因。

霍乱有哪些主要临床症状？

霍乱弧菌通常通过被污染的食物或饮料进入宿主。通常胃酸可以杀死大部分霍乱弧菌而避免发病。对于霍乱弧菌摄入较多，或者胃酸分泌较少的人而言，在胃部酸性环境存活下来的霍乱弧菌会进入小肠，并在趋化作用下向上皮细胞移动，然后繁殖并分泌毒素，并可能最终导致重度水样腹泻。霍乱弧菌感染可能性主要还取决于霍乱弧菌的暴露途径、感染量、感染菌型以及既往感染史等。

▲霍乱病原体感染主要机制（图片来源：参考资料[1]）

霍乱弧菌感染可导致一系列疾病表现，包括：无症状的霍乱弧菌肠道定植、轻度或重度的腹泻，发热等全身性表现并不常见。多数感染了霍乱弧菌的患者可能并不会出现任何症状，并成为隐性感染带菌者。

霍乱的潜伏期通常为半天至4.5天之间（中位时间为1.4天），而后快速起病，并表现为频繁腹泻和呕吐。严重情况下，霍乱成人患者粪便排出量甚至可高达1000 mL/h，儿童患者可高达10-20 cm³/kg/h。在未使用抗生素的情况下，粪便中的霍乱弧菌脱落持续时间通常少于5天。

霍乱患者如未及时接受治疗，可能发生严重脱水、低血容量性休克甚至死亡。对于伴有严重急性营养不良的儿童、老年人和患有慢性疾病（如充血性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病和高血压）的个体而言，霍乱很容易导致其并发症的发生。

霍乱的临床管理

基于患者脱水状态的液体管理是霍乱治疗的基石。严重脱水者可立即给予静脉输液（如乳酸林格氏液）以补充患者液体。若患者无法采用静脉补液措施，且不能饮水，可通过鼻胃管采用口服补液盐（ORS）的方法进行治疗。

对于霍乱重症病例、孕妇以及伴有重度急性营养不良或慢性健康状况的个体，无论其脱水程度如何，可考虑采用抗生素进行治疗。针对临床试验的回顾性分析发现，抗生素治疗不仅能缩短患者腹泻持续时间（缩短时间约为1天），使粪便总排出量减少50%，并使补液量减少40%，还可使患者粪便排出细菌的平均持续时间减少近3天。当患者具有抗生素使用指征时，应在其能够口服药物的情况下尽快给予抗生素。

此外，对于合并感染（如疟疾、HIV和急性呼吸道感染），或伴有合并症（包括肥胖、严重贫血、心血管疾病、糖尿病和肾衰竭）的患者，临床上需要特别关注和密切监测。

霍乱的两大主要预防措施

WHO在“结束霍乱：2030年全球路线图”计划中提出，力争在2030年时霍乱感染死亡病例减少90%，并且至少有20个国家消除霍乱的传播。这需要做到：

• 早期发现霍乱病例并迅速应对遏制疫情；

• 跨部门采取有针对性的措施，预防霍乱的再次流行；

• 在地区和国际层面建立有效的相互协调机制。

目前霍乱有效的防控措施主要有两种，即应用口服霍乱疫苗（OCV），以及改善供水、环境卫生和个人卫生（WASH）水平。其中OCV可提供快速且短暂性的保护，而改善WASH水平尽管无法快速实现，但通过该措施有望带来霍乱弧菌以及其他水源性病原体传播水平的不断降低。

需要指出的是，中国虽然并不是霍乱流行的主要疫区，但是一直以来中国都对霍乱非常重视。对于霍乱的防控，我们普通人需要做的就是注意饮食和个人卫生，如果出现不明原因的腹泻或呕吐不止的情况，需要及时就医接受诊断和治疗。此外，高风险人群也可以选择自愿、自费接种霍乱疫苗（目前在中国霍乱疫苗为非免疫规划疫苗）。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问The Lancet官网阅读完整论文。

参考资料

[1] Suman Kanungo, et al. Cholera. THE LANCET, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00330-0

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