肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019）简介

恶心呕吐是药物治疗的常见不良反应。现阶段，恶心呕吐的防治以5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松作为主要方案。肿瘤治疗相关的恶心呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者的治疗依从性，影响疗效。另外严重的恶心呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力和功能性活动能力下降、营养缺乏、焦虑和治疗耐受性降低等后果。2019年中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、肿瘤支持治疗专业委员会共同发布了《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版）》，期待为抗肿瘤治疗临床实践提供指引。本文将结合脑肿瘤化疗临床经验，对该共识的重点内容进行摘要。

恶心呕吐的病理生理学机制

抗肿瘤药物可通过外周途径和中枢途径引起呕吐反射。其中外周途径所致呕吐一般发生于给药后24h之内，通常表现为急性呕吐。主要机制是抗肿瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放血清素，激活迷走神经5-HT受体，继而将信号传递至大脑。中枢途径所致呕吐一般发生于给药后24h之后，主要机制是中枢神经系统中的P物质激活NK-1，从而导致呕吐。另外，恶心和呕吐的发生机制相关，但不完全相同。年轻患者更常见，且较容易出现延迟性恶心。

抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的分类

抗肿瘤药物所致恶心呕吐以细胞毒类药物化疗导致的恶心呕吐（CINV）为主，CINV可分为以下5种：

1、急性CINV：在化疗数分钟至数小时内发生，高峰通常持续5-7h，常在24h内缓解。

2、延迟性CINV：发生在化疗24h后，常见于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物的患者。

3、预期性CINV：发生于曾接受过治疗的患者，在下一次化疗前出现恶心呕吐。常与既往化疗的不愉快体验相关，其中恶心更常见。

4、暴发性CINV：在预防性处理后仍出现的呕吐，需止吐药物“解救治疗”。

5、难治性CINV：在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。

化疗药物的致吐性分级和止吐药物作用机制

1、化疗药物的致吐性分级

临床普遍采用的是4分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。此外，化疗药物的联合使用和多疗程化疗均有可能增加恶心呕吐的发生风险。

图：常见抗肿瘤药物致吐性分级（仅列出脑肿瘤化疗常用药物，完整表格请参阅原文）

2、止吐药物的作用机制

目前临床常用的止吐药物根据其作用机制可分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、吩噻嗪类药物及其他类型的药物等。

图：止吐药物的分类、主要机制和代表性药物

抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的治疗原则

1、风险评估

除化疗药物本身的致吐风险外，化疗相关因素（化疗药物静脉滴注速度快，接受多周期化疗）和患者自身因素（女性、有晕动症或孕吐史、50岁以下、饮酒史、焦虑症、既往有化疗引起恶心呕吐史）。病史评估包括患者是否使用阿片类药物、前庭功能障碍、电解质紊乱、肝功能异常等。

2、预防为主，注重再评估

止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。如出现暴发性呕吐则应考虑

加强止吐治疗，如加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平、调整或换用不同药代动力学/药效学特征的NK-1受体拮抗剂、调整5-HT3受体拮抗剂的剂量（强度或频率）、加用一种抗焦虑药物、抑酸治疗等。

图：抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的处理流程

抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的预防原则

1、静脉给药所致恶心呕吐的预防

①高致吐性化疗方案：三联方案：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂

（四联方案：对嗜睡、镇静风险小，既往应用三联方案后仍出现暴发性/难治性呕吐患者加用奥氮平）

②中致吐性化疗方案：二联方案：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松

（既往治疗失败患者，下一周期应用三联方案）

③低致吐性化疗方案：单药方案：5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂等

④轻微致吐性化疗方案：无需预防性给药，如出现呕吐采用单药方案

⑤多日静脉给药化疗方案：采用二联方案，在化疗全程使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2～3 天。对于高致吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案（如含顺铂的多日方案），可以考虑加入NK-1受体拮抗剂。

图：静脉给药所致恶心呕吐的预防（注：部分方案不适用于儿童患者）

2、口服药物所致恶心呕吐的预防

①中-高致吐性化疗方案：5-HT3受体拮抗剂持续每日给药

②低-轻微致吐性化疗方案：无需预防性给药，如出现呕吐采用5-HT3受体拮抗剂等

3、预防失败后止吐方案的调整

①若预防方案未包含NK-1受体拮抗剂，可增加该药

②三联方案：更换NK-1受体拮抗剂为奥氮平（或更换奥氮平为NK-1受体拮抗剂）

③采用四联方案

④在方案中增加其他作用机制的药物（如多巴胺受体拮抗剂等）

⑤调整5-HT3受体拮抗剂的给药剂量或给药频率、更换5-HT3受体拮抗剂的种类

⑥增加抗焦虑药物

⑦增加抑酸剂（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）。

4、暴发/难治性恶心呕吐的治疗

①若预防方案未包含奥氮平，可增加该药

②若预防方案包括奥氮平，推荐采用既往未使用过的不同作用机制的止吐药物

图：肿瘤治疗药物所致恶心呕吐的预防用药方案

（仅列出最常用的三联方案和四连方案）

止吐药物所致的不良反应及处理

1、便秘

便秘是5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反应，发生率1%~11%。可通过多饮水、多吃蔬菜水果和富含纤维素的食物软化粪便；鼓励患者适度活动，促进胃肠蠕动。可适当服用预防便秘的药物如乳果糖、麻仁润肠丸、番泻叶等，便秘时可使用开塞露。

2、头痛

3、腹胀腹痛

4、锥体外系症状

主要见于吩噻嗪类和多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺），发生率约为1%。应避免奥氮平、吩噻嗪类、甲氧氯普胺或氟哌啶醇同时应用导致多巴胺受体过度阻断。

5、心血管系统症状

主要表现为心律失常。如期前收缩、房室传导阻滞、QT间期延长、低血压和晕厥等。应注意5-HT3受体拮抗剂的心脏毒性问题。

6、过度镇静

奥氮平引起的过度镇静作用通常表现在用药第2天，发生率≥10%，可考虑减少给药剂量，该症状随着用药时间延长会逐步改善。

化疗相关恶心呕吐的日常护理

1、饮食和运动指导

进食以少量多餐、饮水以少量多次为宜。禁食刺激性食物和难以消化的食物。应以高热量、高蛋白、低脂、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食为主。鼓励患者化疗期间进行适度的有氧运动（慢跑、散步、快走等），有助于增加食欲，缓解恶

心呕吐等不适症状。运动原则是循序渐进、量力而行。

2、环境准备

消除房间内的异味或刺激性气味，以防刺激患者出现恶心、呕吐。保持房间内采光和通风良好。

3、心理护理

做好患者的心理疏导，鼓励家属为患者提供精神心理支持，帮助患者正确认识和对待疾病，增强信心。可以通过音乐疗法、肌肉放松等行为训练缓解化疗期间恶心、呕吐。

敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。

参考资料：中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版）.《中国医学前沿杂志（电子版）》2019年第11卷第11期.

编译：赵 赤

审校：张俊平