复杂、高危病变患者该如何进行PCI治疗，专家支招！

CHIP是指复杂、高危、有治疗指征的患者，这类患者该如何进行经皮冠脉介入（PCI）治疗？在前段时间召开的第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）上，来自同济大学附属东方医院的张奇教授进行了讲解。现摘录部分要点，以飨读者。

CHIP的影响因素

JACC Cardiovasc Interv 发表的文章给出了CHIP的影响因素：

1.患者因素

✎年龄≥80岁；

✎女性；

✎既往卒中；

✎既往心梗；

✎外周血管疾病；

✎左室射血分数（LVEF）<30%；

✎慢性肾病。

2.操作因素

✎旋磨；

✎左主干PCI；

✎三支血管PCI；

✎双动脉通路；

✎左室机械循环支持；

✎总病变长度>60 mm。

研究显示，与CHIP评分为0分（0.6%）相比，伴任何CHIP因素患者的院内总体主要不良心脑血管事件（MACCE）增加（1.2%）。

与操作相关的CHIP评分≥4分时，累积MACCE发生率为3.2%；≥5分时，累积MACCE发生率为4.4%。

CHIP治疗现状

1.针对不同病变，PCI似乎无所不能！

2.针对不同患者，PCI围术期有各种辅助器械

✎心肺功能不全患者可应用血流动力学辅助装置，如IABP、ECMO。

✎肾功能不全患者可进行水化疗法、超滤CRRT。

血运重建高危因素

通常因CABG高危而拒绝手术的患者也是PCI高危患者。患者的高危因素如下：

✎老年（≥80岁）

ღ冠脉病变更为严重（左主干或多支病变），左心室功能不全，合并瓣膜疾病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、外周动脉疾病等；

ღCABG术后神经系统并发症、肾功能衰竭、呼吸衰竭及胃肠道并发症发生率增高；

ღCABG术后住院天数增加，且出院回家比例减少（转至下级医院治疗）。

✎女性

ღ围术期死亡和致残率增高；

ღ年龄大、发病情况严重、合并症更多、体表面积小、冠脉直径小、出血率高。

✎糖尿病

ღ与非糖尿病患者相比，糖尿病（特别是1型糖尿病）患者围术期死亡率、致残率及远期预后更差。

✎慢性阻塞性肺病/呼吸功能不全

ღCOPD是STS积分中死亡、术后呼吸机使用延长及肾功能衰竭的独立预测因素；

ღ再入院率在CABG/COPD患者中显著增高。

✎终末期肾病/透析患者

ღCKD患者围术期死亡和致残率增高（GFR<60 ml/min/1.73m²）。

✎合并瓣膜疾病

✎既往心脏手术

✎既往卒中

✎外周动脉疾病

✎左心室功能不全患者外科手术指征

ღCABG：Ⅱa （LVEF 35%-50%）；

ღCABG：Ⅱb （LVEF <35%）。

✎左室辅助装置应用

合并严重左心功能不全的CHIP患者该如何进行介入治疗？

左心功能不全患者介入治疗要点1

✎评估安全性：

ღ 治疗血管选择；

ღ治疗策略制定；

ღ治疗过程造影剂控制。

✎评估有效性：

ღ LAD ；

ღ血管供应心肌区域（大小）；

ღ 是否有既往心梗、梗死相关动脉；

ღ操作难易程度。

✎选取对操作最为有益的路径（桡动脉 vs 股动脉）。

✎选取术者最为熟悉的器械（指引导管、微导管、导丝等）。

✎找一位熟练的助手。

左心功能不全患者介入治疗要点2

✎对LVEF<30%和/或有心功能不全临床症状、心源性休克的患者，建议使用机械辅助装置；

✎左心室功能不全合并复杂冠状动脉病变患者，血液动力学机械辅助尤为重要。

ღCHIP合并左心室功能不全患者，应在机械循环辅助保护下进行PCI治疗，尤其是对于左主干病变合并LVEF降低及其他高危因素的患者。

✎注意操作导致的“隐性”缺血（术中尽量少的使用造影剂，尽快操作）；

ღ导管导致的主动脉/冠脉开口血流受累（LM病变及使用大外径导管时）；

ღ微导管、扩张的球囊、支架等阻断冠脉血流；

ღ不加控制的使用造影剂：造影剂并非血液，无血红蛋白及输氧功能，是心肌功能“抑制剂”；

ღ造影剂过分使用（长时间、高频率注射）容易诱发血流动力学障碍及心力衰竭，特别是对于高危、复杂病变患者；

ღ对于有心功能不全等高危因素的患者，在介入治疗中更需严格控制造影剂使用。

既往行CABG的CHIP患者

1.既往CABG患者及冠脉病变特征

✎患者特点：

ღ高龄；

ღ多合并糖尿病；

ღ多有多支血管病变；

ღ多伴左心室功能不全。

✎临床表现：

ღACS；

ღ急性左心功能不全；

ღ肺部感染；

ღ肾功能不全。

✎冠脉病变特点：

ღ更复杂（CTO、多支血管病变、钙化、弥漫性病变更多见）；

ღ病变解剖、血管走形更难预测，局部变异多见（与外科手术操作、术后胸腔疤痕愈合等因素相关）。

2.既往CABG患者的治疗选择

✎药物 ：基础治疗，效果有限；

✎再次CABG：可行性有限，少部分患者适合（血管取材、初次手术后胸腔疤痕）， 与中心经验密切相关；

✎介入治疗（PCI）：默认的治疗选择，操作风险更高，但也意味着患者获益更大。

3.既往CABG患者造影操作要点

✎自身冠脉造影：闭塞血管、竞争血流、侧支血管（评估桥血管通畅的可能、自身闭塞血管开通可行性）；

✎桥血管造影：根据外科手术记录、造影前冠脉CTA检查判断桥血管数目；

✎若自身冠脉闭塞、且远端区域没有侧支（同侧或对侧）血管供血，需要考虑桥血管供血；

✎考虑患者基线心肾功能，避免过多的体位及造影剂使用。

4.既往CABG患者冠脉侧支血管的特点

✎侧支血管丰富，心外膜侧支常见；

✎患者多合并左心室功能不全、多支血管病变；

✎心包粘连，局限性穿孔和心包填塞；

✎自身血管行径变异（受搭桥术后血管牵拉、粘连影响）；

✎间隔支侧支血管需要经过桥血管进入（LIMA or SVG）；

✎静脉桥血管（SVG）吻合口血管角度大，侧支利用难度高。

5.SVG PCI共识及推荐

✎大隐静脉移植物粥样硬化斑块脆弱，存在内源性不稳定。介入治疗风险高（死亡和致残）；

✎脑保护装置（EPD）可降低围手术期脑卒中的发生率，若解剖合适，推荐在SVG干预时使用；

✎建议使用药物洗脱支架（DES）；

✎熟悉各种血管扩张药物（介入过程中无复流的防治）；

✎术后长期应用氯吡格雷（DAPT）；

✎减少介入过程中损伤：直接置入支架、避免支架选择过大、避免后扩张。

6.既往CABG患者PCI治疗策略

✎熟悉当代CTO治疗技术：正向、逆向、ADR，三者结合及转换；

✎熟悉其他各种PCI治疗技术：旋磨、临时增加支撑力方法（GZ、 双导丝、球囊锚定、支架锚定等）；

✎熟悉治疗器械：导丝、球囊、ADR器械、IVUS；

✎预判各种并发症发生的可能性，掌握处理方法（无复流、穿孔等）；

✎掌控风险：分期手术、最小化造影剂使用、关注围术期心肾功能、药物使用（抗血小板药物抵抗）；

✎张教授原则：保证三支主冠脉开通，开通没有桥血管供血的自身血管，提倡分次干预；

✎处理前降支血管有助于改善患者生存率，处理回旋支/右冠脉有助于改善患者症状；

✎PCI术后要注意流出道的通畅性，减少远期闭塞率。

CHIP完全血运重建时机

完全血运重建可通过降低缺血事件复发及再次血运重建；维持/改善左心室功能；减少心梗及猝死的发生，从而改善患者的临床预后。

1.CHIP完全血运重建何时进行，同期 vs 分期？

（1）同期完全血运重建的优缺点

✎缺点：

ღ并发症发生率增加；

ღ要求患者能耐受更长手术时间（血流动力学辅助）；

ღ单次造影剂使用增加；

ღ单次X线时间增加；

ღ对术者要求更高（技术、体力）；

ღ单次过多支架置入，血栓风险增加。

✎优点：

ღ减少再次干预的需要；

ღ患者整体缺血一次性改善；

ღ可能减少费用及等待中的风险。

（2）分期完全血运重建

✎缺点：

ღ等待中风险增加；

ღ多次血运重建，费用增加；

ღ住院时间延长或再次住院。

✎优点：

ღ患者情况更为稳定；

ღ减少单次造影剂肾病；

ღ缩短单次手术时间；

ღ减轻血流动力学影响；

ღ减少血栓、出血等风险。

张教授表示，其更倾向于分次进行完全血运重建，这种策略的耗时更少，患者整体稳定性更好。

2.CHIP分期完全血运重建，如何决定治疗顺序？

首先，考虑患者的心功能获益和耐受性：如果前降支有病变，一般先考虑；

其次，考虑医生的经验、操作技术，手术操作的复杂性：可优先考虑操作相对简单、可快速见效的病变，再考虑其他残余病变；

最后，还要考虑团队、器械的配备情况。

3.CHIP是否可以不完全血运重建？

CHIP完全血运重建的目标病变包括，左主干、LAD/LCX/RCA主支血管的功能性狭窄、CTO。在选择时，应评估患者耐受性、支架数量、手术时间、造影剂、血栓风险等因素，可放弃分支血管（PTCA、重建血流）、梗死心肌支配血管、无功能障碍的病变。

临床实践中，导致不能完成完全血运重建的原因包括：

✎小血管病变；

✎弥漫性病变；

✎CTOs；

✎血流动力学不稳定导致操作无法耐受；

✎稳定性病变、无缺血症状；

✎梗死心肌（无活力）；

✎患者全身状态不支持（消耗性）。

最后，张教授表示在CHIP治疗时，应“有所为，有所不为”。在急性期（如STEMI/休克），应尽一切可能去挽救患者生命；在患者不耐受、家属不理解、预期寿命不长、生活质量不高等患者中，应谨慎考虑是否应进行血运重建（包括何种策略）。除此之外，在CHIP治疗中，还应规范二级预防，进行强化抗栓和调脂治疗。