注射低分子肝素，如何才能降低皮下出血发生率？

来源：中国护理管理 作者：王爱君 / 聊城市第二人民医院（转载已获授权）

导语：注射低分子肝素时，如何降低皮下出血发生率？

护士，护士，你看我的肚皮，好几片淤青，怎么办啊？

护士，能不能不扎肚皮针了？肚子上一块青一块紫的，好疼啊。

临床工作中，注射低分子肝素的患者经常提出上述问题，这是低分子肝素皮下注射引起的不良反应——皮下出血。

低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）能够预防血管内血栓的形成，降低血栓性疾病发病率，具有疗效显著、生物利用度高等特点， 是近年来应用最广泛的抗凝药物。虽然低分子肝素用药安全性较高，出血及血小板减少的发生率较低，但通常会因注射方法不正确以及患者对其有抵抗心理等因素的影响，导致注射后穿刺部位皮肤易发生出血、瘀斑、局部疼痛等不良反应，严重时可出现硬结和坏死，增加了患者疼痛，严重影响患者康复进程，影响护理满意度。

如何注射低分子肝素才能降低皮下出血发生率？

注射前

由于该药注射部位是腹壁前外侧，与常见的静脉、肌内注射部位不同，患者往往会有所顾虑，这种紧张的情绪及心理暗示会增加该药的不良反应。因而用药前加强健康教育，告知患者药物的性质及不良反应，针对有焦虑、紧张等不良情绪的患者，耐心向患者讲解低分子肝素的作用和效果，便于患者接受，将相关注意事项告知患者，耐心解答患者的疑问，减轻患者的心理压力，同时可与患者家属进行沟通，安抚患者的不良情绪，不断增加其治疗疾病的信心。为患者提供优质的环境，合理控制室内温、湿度，严格进行消毒，保证病房的干净整洁，防止患者受到外部环境的刺激。

注射中

1.选择正确的注射部位及体位

腹部面积相对较大，脂肪量相对较多，低分子肝素药物注射后吸收快，从而成为低分子肝素注射时的首要选择部位。

注射时患者取屈膝仰卧位，使腹部放松。一般腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，以避开脐周2cm的左右10cm为注射范围，左右交替注射，2次注射点间距为2cm。注射时避开皮肤破损、硬结、瘢痕部位。

2.注射前留置气泡法

有临床研究发现，运用留置气泡技术皮下注射低分子肝素，能有效地减轻患者疼痛，避免药物浪费，同时也保证注射后针尖部位无药液沾染，避免拔针时针头损伤的表皮毛细血管受药液沾染而引起的局部淤斑形成。

具体操作方法为：抽取全部药液后再抽取0.05～0.10ml气泡，将注射器倒转，针头向下，气泡在上（用手指轻弹针筒）。注射时气泡在上，药液注入后，再注入空气，目的是使针头部位的药液全部进入组织内，预防拔出时药液渗入皮下组织，此方法降低了皮下出血的发生率、缩小了局部瘀斑面积。

3.注射方法

（1）垂直皱褶法

注射时，常规消毒皮肤，以左手拇指和食指以2~6cm距离捏起皮肤，使之形成皱褶，右手以握笔式持针，在皮褶顶部垂直进针，垂直注射减少了针头与皮肤及皮下的接触面积，进针深度为针梗的2/3~1/2，回抽无回血保证针头进入皮下脂肪层时缓慢推注药物，避免进针过浅药液注入皮内引起出血和疼痛，进针过深， 则注入肌层引起深部血肿，机化后形成硬结。

注射过程中遵守3个10s：推注时间10s，注射完毕停留10s，使皮下组织充分吸收余液，针头拔出前左手始终不放开皱褶，注射完毕顺进针角度拔针，减少组织损伤，观察10s。

（2）垂直屏气法

注射时屏住呼吸，拔针后再正常呼吸，皮下瘀斑的发生率明显降低，因为当患者自由呼吸时腹壁会随呼吸产生运动，针尖因腹壁的运动产生滑动，从而增加了局部毛细血管损伤的可能，屏住呼吸则可避免这一因素的影响。但在实际工作中需要患者的密切配合，对于心肺功能不好的患者，要求其屏气很难做到。

（3）Z路径注射法

以左手无名指和中指将皮肤及皮下组织由下向上或由内向外移2cm，左手食指与拇指将侧移的皮肤捏起，右手持针在皱褶顶部垂直进针约1cm，回抽无回血后，缓慢注射药液，拔针后迅速松开左手，此时皮肤和皮下组织的位置还原，使针道关闭，针刺通道即变成了Z型。Z路径皮下注射法有效防止了药液外渗，有效降低肿胀、硬结、皮下出血及疼痛的发生率。

4.按压方法

低分子肝素皮下注射后是否按压对皮下出血的发生无明显影响。注射完毕后，判断局部有无出血情况，无出血不按压。有出血者，患者保持屈膝仰卧位或平卧位5~10min，使腹部皮肤处于放松状态，再用棉签轻压注射部位5min，按压力度以皮肤下陷1cm为宜。

注射后

加强病房巡视，主动询问患者是否有无不适，密切关注患者的病情变化和药效；教会患者自我监护方法，仔细观察皮肤穿刺点周围是否有红肿、渗液、出血等不良反应，注意观察患者尿液和大便颜色，发现异常及时和医生进行沟通；注射完毕后，若患者皮肤有红肿、 瘙痒等情况，嘱其不要用力去揉搓，可通过按摩和冷敷的方式来缓解疼痛、瘙痒症状，减少皮下出血发生率；叮嘱患者避免剧烈运动，注射后4h内不宜进行淋浴，以免出现血管扩张出血现象。

应用低分子肝素其他注意事项还有哪些？

1.注射前检查药品质量，确保在有效期范围内。

2.注射时严格执行无菌技术操作，做好皮肤消毒，防止注射部位感染。

3.执行操作前仔细询问患者有无凝血机制障碍，操作过程中应根据患者的凝血功能灵活掌握按压时间，不可按揉，禁忌热敷。

4. 观察患者大小便的颜色，有无牙龈出血、皮肤瘀斑等，一旦出现出血现象，应立即停止用药。

小结

低分子肝素钙已经广泛应用于临床，并取得显著疗效，但是，该药皮下注射容易引起皮下出血和硬结等不良反应。在临床应用过程中多观察、多积累经验，总结出更多的技巧，通过恰当的方法来避免皮下出血、淤血、皮下血肿发生，以减轻患者的痛苦，提高疗效，提高患者的满意度。

参考文献：

[1]张雪莲.减少低分子肝素钙皮下注射不良反应的护理[J].心血管外科杂志(电子版),2019,8(2):133-134.

[2]安雪梅.改良式注射方法对降低注射低分子肝素钙皮下出血及疼痛的效果评价[J].当代护士,2018,25(1):48-49.

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