精彩回顾 | 2022 CSCO胃癌诊疗指南巡讲 - 第三场

2022年06月17日，由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会(CSCO基金会)和杭州东方临床肿瘤研究中心携手共同举办“2022版CSCO胃癌诊疗指南全国巡讲会”第三场在云端如期拉开序幕。本次巡讲汇聚胃癌诊疗指南编写组专家成员和CSCO胃癌专家委员会成员，对胃癌诊疗指南进行全方位解读，并盘点胃癌诊疗最新进展，剖析临床实践案例，梳理和探讨临床及转化研究中的热点和核心问题，以期更好指导临床实践，惠及更多胃癌患者。

主席致辞

会议伊始，由华中科技大学同济医学院附属同济医院袁响林教授进行大会主席致辞，袁响林教授指出，自本次《CSCO胃癌诊疗指南》更新以来，为积极推进胃癌指南的普及而举办的系列巡讲内容丰富，本次巡讲旨在传递胃癌规范化诊疗理念，搭建专业学习平台，提高胃癌诊疗规范化水平，给更多胃癌患者带来生存获益。

转移性胃癌的治疗进展

苏州大学附属第一医院李伟教授首先对转移性胃癌的指南更新进行解读，李教授指出今年胃癌指南在2021年指南基础上，融合了国内外最新的临床研究进展，并且新增了我国自主研发和基于中国人群研究数据的研究成果。

在免疫治疗时代，免疫治疗单药或联合治疗极大改善了包括胃癌在内的多个晚期实体瘤一线治疗现状。目前而言，晚期胃癌一线治疗已全面进入免疫联合治疗时代，治疗策略不断优化。CheckMate 649是中国首个获批晚期胃癌一线全人群的免疫治疗的III期研究，为中国晚期胃癌一线患者带来全面获益，因此指南推荐纳武利尤单抗联合化疗用于一线全人群。

于此同时，基于ORIENT-16 III期临床研究，一线治疗推荐中增加XELOX联合信迪利单抗的方案；而针对HER2阳性人群，新增帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗方案，但KEYNOTE-811研究尚未达到主要终点，需要进一步期待；值得关注的是，对于dMMR人群，免疫治疗获益明显，获得一线治疗推荐。此外，二线治疗中，新增雷莫卢单抗联合紫杉醇的治疗方案，同时，dMMR/MSI-H人群新增PD1/PDL1单抗治疗药物推荐。在三线治疗中，新增抗HER-2 ADC药物，改写HER-2阳性人群治疗新格局。

非转移性胃癌的治疗进展

华中科技大学附属同济医院邱红教授带来了题为「非转移性胃癌的治疗进展」的学术分享，介绍新版CSCO指南在非转移性胃癌治疗方面的更新内容。在可切除胃癌的外科治疗领域，新版指南对食管胃结合部肿瘤和非食管胃结合部肿瘤的手术切除以及淋巴结清扫进行了区分，同时新增了胃癌机器人手术的研究证据，但机器人胃癌手术的优势与价值仍需要更多临床研究证据以证实。

在可切除非食管胃结合部癌的围手术期治疗领域，基于RESOLVE、FLOT-AIO4等多个临床研究的更新数据，新版指南提升了多项围术期化疗方案的证据等级。同时，新版指南也指出，HER2阳性胃癌的新辅助抗HER2治疗目前仍缺乏充分的临床研究证据，尚不足以写入指南推荐。在免疫新辅助治疗方面，目前多项研究正在进行中，其中GERCOR NEONIPIGA II 期研究已证明纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗可提高pCR和生存率。免疫治疗已改变晚期一线治疗格局，或为围术期治疗带来临床启示，期待ATTRACTION-5可为围术期胃癌患者带来全新的治疗选择。

在可切除食管胃结合部癌的围手术期治疗中，基于NEO AEGIES研究，新版指南推荐采用强化的三药围手术期化疗；值得关注的是，CheckMate 577研究已成为GEJC患者手术切除后辅助治疗的首个突破，可显著延长患者的DFS，奠定了纳武利尤单抗辅助治疗GEJC的标准地位。

BMS卫星会

青岛大学附属医院吕静教授带来题为“再越山峰-欧狄沃创立晚期胃癌一线治疗新标准”分享。吕静教授指出，纳武利尤单抗开创了免疫治疗时代，是中国首个且目前唯一获批晚期胃癌一线全人群适应症的PD-1抑制剂，惠及全球超过590万名肿瘤患者，其疗效和安全性得到广泛验证。

CheckMate 649研究的高质量设计、实施和结果，证实了纳武利尤单抗对晚期胃癌一线全人群有全面、综合获益。CheckMate 649研究也是首个预设中国亚组且得到优效结果的晚期胃癌免疫治疗全球III期临床研究，中国亚组研究数据显示，在PD-L1 CPS≥5人群中，纳武利尤单抗联合化疗一线治疗方案显著降低患者死亡风险46%，降低疾病进展或死亡风险48%，ORR接近70%，纳武利尤单抗联合化疗相比单纯化疗中位缓解持续时间（mDOR）翻倍，达1年以上，且安全性良好，无治疗相关死亡事件。此外，纳武利尤单抗导致的irAE总体发生率低，并且大部分是可逆的，最短数周内即可消退。纳武利尤单抗联合化疗给中国胃癌一线患者带来全面综合获益，成为晚期胃癌一线全人群治疗新标准。

胃癌规范MDT案例展示

苏州大学附属第二医院的MDT团队带来一例IV期胃癌伴多发淋巴结转移、盆腔转移病例，影像学检查提示胃癌侵犯肝左外叶。陶家龙教授、陈正荣教授、邢鹏飞教授和李红教授分别从患者诊断、分期、治疗目标及治疗策略方面进行详细探讨。

该患者基因检测结果提示MSS、肿瘤突变负荷（TMB）1个/Mb，提示低突变负荷，免疫组化：PD-L1 CPS 8、HER 2（-）。2019.11.7起患者接受纳武利尤单抗联合SOX方案化疗，三周期后病情明显缓解，六周期后持续缓解。2020.3.24患者接受腹腔镜下根治性全胃切除术（ROUX-EN-Y吻合）+盆腔转移瘤切除术+左肝部分切除术，术后病理提示：HER 2（-），PD-L1 CPS 10。术后予纳武利尤单抗联合SOX辅助化疗两周期，随后调整为纳武利尤单抗+替吉奥维持治疗。2021.6.17复查提示肝、肺多发转移，考虑疾病进展（PFS1 20个月），2021.6.25起行白蛋白紫杉醇200mg+信迪利单抗200mg Q3W治疗三周期，2021.8.19再次复查提示两肺转移灶增大、增多，肝脏转移灶增多，考虑疾病再次进展（PFS2 2个月），2021.8.30起行维迪西妥单抗120mg Q2W治疗，2021.11.8复查病情稳定，继续治疗至今（PFS3 目前6个月）。

2022胃癌诊疗学术热点及展望

袁丹丹教授、朱海峰教授和吕慧芳教授就「基于2022版指南，晚期胃癌免疫治疗如何布局」、「国内外指南晚期胃癌一线免疫全人群治疗推荐的考量」、「HER 2阴性晚期胃癌一线免疫治疗药物的选择」、「晚期胃癌dMMR/MS-I人群治疗方案的选择」、「上消化道肿瘤免疫治疗的突破」等热点话题发表自己的观点。上述专家一致指出，免疫治疗在晚期胃癌推荐早期应用，以达到更早获益目的。晚期胃癌患者治疗需要根据HER2、dMMR等指标进行分层，治疗也更加精细。CheakMate649临床研究显示，纳武利尤单抗联合化疗可以给晚期胃癌全人群带来全面获益。对于HER 2阴性晚期胃癌一线免疫治疗可以选择纳武利尤单抗或信迪利单抗联合化疗，对于采用FOLFOX双周方案化疗的患者，可以选择纳武利尤单抗，而对于采用XELOX三周方案化疗的患者，纳武利尤单抗或信迪利单抗均可以作为选择。免疫治疗从三线到一线，再到辅助/新辅助治疗阶段，一直在迁移，期待免疫治疗应用能给更多胃癌患者带来临床获益。

最后，袁响林教授对本次大会进行总结，袁响林教授指出，本次会议内容十分丰富，涉及转移性和非转移性胃癌指南更新，并有临床实际案例支持。对于转移性胃癌而言，免疫治疗联合化疗成功获批晚期胃癌一线治疗，有望惠及更多晚期胃癌患者。二线治疗中，新增雷莫卢单抗联合紫杉醇的治疗方案，dMMR/MSI-H人群新增PD1/PDL1单抗治疗药物推荐。在三线治疗中，新增抗HER-2 ADC药物，改写HER-2阳性人群治疗新格局。对于非转移性胃癌治疗进展，一方面在于免疫治疗围手术期治疗证据提升，另一方面在于三药围手术期化疗的强化推荐。期待未来在多学科诊疗模式下，胃癌患者能够收获更多临床获益。