【药学服务收费】昆医大附一院：专业药师为患者用药“量体裁衣”

今年4月，福建省医疗保障局印发了一份名为，这份《通知》犹如一颗投石，再次激起关于药学服务收费改革的热议。自2009年新一轮医改首次提出设立药事服务费以来，业内对于药学服务是不是应该收费，应该怎么收费，谁来付费等一系列问题进行了长期的研究与讨论，其中，一些地方也采取了不同形式的试点措施，但始终未形成业内公认的收费政策与标准。此次福建省的改革政策导向非常明确，将“产出导向、质价相符”作为基本定位，摒弃了“人头费”“门槛费”性质的价格项目，更加强调服务可监测、行为可调控、效果可评价。福建的改革能否进一步推动药学服务费落地？能否通过改革更好地体现药学人员的服务价值？高质量的医院药学服务模式究竟应该是什么样……更多关于药学服务费的相关话题，请关注本刊特别策划【药学服务 如何收费】。

在医疗机构实行医药分开、药物集采常态化与制度化的大背景下，在药学部门从以药品供应为中心转向以药学服务为中心的大趋势下，国内大多数大型综合医院都认识到了发展临床药学之于药学团队建设、药学人员价值提升以及实现合理用药的意义。

昆明医科大学第一附属医院历来重视药事管理和临床药学工作，早在2007年，就被卫生部指定为国家首批临床药师制试点医院。为了将药学人员的药学知识与技能更好地运用于临床，维护患者合理用药权益，医院于2008年10月成立临床药学科，在临床药学方面的前进脚步显著加快。十余年来，医院通过临床药学服务，不仅使数十万患者避免了不合理用药和滥用药物所造成的伤害，还通过鼓励药师深度参与临床治疗，让他们真正成为医疗团队的一员。

精准用药

来到昆医大附一院妊娠期用药咨询门诊咨询用药时，张芮（化名）刚刚发现怀孕。意外怀孕的消息带来了将为人母的巨大喜悦，但很快，喜悦就被烦恼代替：在成为准妈妈之前3年，张芮被确诊为中度抑郁症患者，近1年每天坚持服用帕罗西汀和唑吡坦，病情稳定。妊娠期内如果中断维持用药，可能会带来复发风险，孕期的激素水平变化，可能还会加重患病程度；但继续用药，又怕给胎儿造成无法挽回的损害。

妊娠期作为女性的特殊生理时期，使用药物治疗突发疾病或者慢性疾病不可避免。但因药物暴露可能使胎儿成为潜在用药者，因此用药方案的制定过程尤为复杂。在昆医大附一院，像张芮这样需要找到药师指导妊娠期用药的患者，每月平均有百余人。

在详细了解了张芮的情况，并应用自主研发的人胎盘体外循环灌注模型获得的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物胎盘屏障透过率数据后，昆医大附一院临床药学科团队给出了用药建议：考虑到妊娠期间特殊的生理变化可能成为诱发或加重抑郁的客观因素，以及抑郁症治疗的可持续性，建议她在妊娠期间继续抗抑郁治疗，并定期到精神科复诊，评估病情。在药物选择上，建议将某些风险高的药物进行更换，并先选择较小的治疗剂量。此外，目前使用的唑吡坦剂量可以继续维持，但在孕晚期直至分娩服用唑吡坦可能会导致新生儿出现适应性障碍，应在新生儿出生后密切观察是否出现易激惹、烦躁、拒食等情况。

“在临床上，合理用药仅仅靠说明书、教科书或经验等是远远不够的。由于科学数据的缺乏，药品说明书上对于一些特殊人群如孕妇的用药信息常常会表述为‘尚缺乏资料、安全性尚未确立’等，这在客观上使妊娠患者成为了最高风险用药人群。”昆明医科大学第一附属医院临床药学科主任张峻说，另一方面，即使是能够按照说明书用药的患者，药物代谢酶、药物转运蛋白以及药物作用受体或靶位等药物反应相关蛋白的基因变异，也会导致15%～50%的患者治疗效果不好或产生严重不良反应，要想实现“量体裁衣”式的个体化药物治疗，离不开专业人员、专业手段的介入。

当前，患者从昆医大附一院获得专业药学服务的主要途径有两个：一是由临床医师申请会诊，二是到药学门诊咨询。2015年3月，医院 开设了直接面向患者药师独立门诊，目前的药师独立门诊有“妊娠期用药咨询门诊”和“问药门诊”，通过线上线下相结合的形式开展用药咨询服务。

在昆医大附一院的药学门诊服务中，除用药咨询、治疗药物监测报告解读、药物重整外，口服固体药品精准分剂量这一并不常见的“小众化服务”，也占据了相当比例的服务量。

现实中，口服固体制剂规格一般按照成人常规剂量设计，含量固定，但临床上常因为各种原因需给予更小的剂量，如婴幼儿常需服用1/100、1/32片等微小剂量；老年人因为肝肾功不全等问题需要减小剂量；抗精神病用药经常需要减小剂量缓慢增量等。在临床实践中，传统分剂量方法包括手掰、牙咬、使用刀片、剪刀或切药器、固体药物液体化等，目测法定量，但常常存在用药剂量不准确、药物浪费甚至发生用药错误。为解决这一问题，昆医大附 一院临床药学团队应用定量精准的电子分析天平、专业型药物研粉工具、切片器及药用空胶囊等，创造性开拓了精准分剂量服务模式。这项药学服务的持续化开展，让药学团队受到了医、患、护的一致认可和好评，服务患者人数人次不断增多。

专业“硬实力”

如今， 昆医大附一院每年为超过2万名患者提供治疗药物咨询和监测服务，在患者当中拥有响当当的口碑。而同样可贵的是，作为专业群体的临床医师，对药师的认可度也在不断提升。

据张峻主任介绍，当前，昆医大附一院临床药师的工作已渗透到多个科室，参与查房及治疗药物决策。2018年年底，该院开设医生、药师联合门诊，临床药师每周至少一次与所在科室科主任或专家一起出门诊，帮助解答患者药物治疗相关问题。数据显示，该院临床药师会诊量呈逐年上升趋势，2019年、2020年和2021年会诊量分别为6307例次、8044例次和10927例次，平均年增长率30%左右。

临床医师的认可，源自于昆医大附一院临床药学团队自身的专业“硬实力”。据记者了解，稳定的临床药师培养及强大的临床药学、临床药理学、药物基因组学研究能力，是昆医大附一院有别于国内大多数医院药学团队的“底气”所在。

以妊娠期用药安全性评价与研究为例，张峻主任介绍，过去临床上对妊娠期用药安全及风险进行评估，通常以美国食品药品监督管理局（FDA）的“妊娠期用药安全分级”为主要依据，可是因为FDA分级过于依赖动物研究，且存在更新慢、分级简单、争议大等问题，越来越多的专家和学者建议完善妊娠期用药安全性信息。FDA也于2015年提出更新妊娠期用药评价规则，然而种属差异和伦理原则的限制，获取妊娠期用药安全性信息依然存在困难。

因此，为了建立客观规范的妊娠期用药安全性评价方法，进一步补充、完善妊娠期用药安全性信息，为妊娠期用药安全性分级系统的更新提供直接、有力、可信的实验依据，自2008年以来，张峻带领团队致力于妊娠期用药安全性研究与评价，形成了稳定的优势研究方向，并取得多项国内首创或领先的研究成果。该团队首次自主研制了具有国际先进水平的人胎盘体外循环灌注实验装置，并获国家实用新型专利2项，为国内该领域研究提供了模型基础。结合人胎盘透过性实验研究装置和胎盘小叶穿刺技术，通过体外母体和子体两套独立循环的建立和各项活性指标的监测，首次构建了人胎盘体外循环灌注模型及关键技术体系，成功建立了人胎盘体外循环灌注模型。与目前常用的动物胚胎致畸试验和人体体内研究相比，该模型更符合医学伦理道德，又避免了种属差异，为妊娠期用药安全性研究提供了新的技术和方法，填补了国内这一研究领域的空白。

除妊娠期用药安全性评价与研究外，药物基因组学与临床个体化药学技术研究是昆医大附一院临床药学团队的另一个稳定的优势特色研究方向。张峻主任介绍，作为云南省最早开展治疗药物监测和药物基因组学研究的医疗机构，昆医大附一院研究团队在药物基因组学和体内药物分析技术方面的研究水平以及研究成果一直在全省同行中稳居第一，目前已开展12类80余种常规血药浓度监测项目及50类100余个位点的药物基因检测，并通过结果分析提出个体化用药建议，为疾病的诊断、预防、治疗以及方案调整提供科学依据。

科学、合理、精准、安全用药的背后，是一支高学历、高产出的临床药理学研究团队。张峻主任说，如今，昆医大附一院临床药学科19人均为临床药理学团队成员，其中硕士及以上学历占74%，获批云南省卫生高层次人才10人，取得国家卫生健康委临床药师规范化培训证书14人。

收费难题

在昆医大附一院，很多临床药师制定出的个体化用药方案的背后，往往都有实验室检测结果做支撑。有了患者的血药浓度、药物相关基因检测结果，临床药师为患者开出的每一张药方都更有据可依。然而，记者在采访中了解到，作为药物治疗方案的循证证据，临床药师结合检测结果、药动学参数、患者的病生理情况、合并症、依从性、合并用药、饮食等制定和优化的个体化用药方案，包括检测结果解读、剂量调整方案、药物相互作用和不良反应的预防、其他注意事项等诸多内容的临床药学服务工作却并没有相应的收费标准。

实际上，相较于其本身价值，服务价格倒挂、甚至缺乏收费标准的药学服务并不鲜见。张峻主任说，目前，该院临床药学服务团队的实验室检测服务收费参照云南省医保收费项目，基本能够覆盖试剂和耗材成本。而临床药师服务目前可收费项目仅有特色门诊，门诊挂号费5.5元/次；此外，临床药师参与的查房、会诊、多学科会诊及医药联合门诊、药品分剂量服务、住院患者用药监护与教育、不良反应监测与上报、不合理用药及用药错误监测与干预、等诸多临床药学服务工作，则没有相应的药学服务收费标准。

以药品分剂量服务为例，昆医大附一院临床药学科相关工作人员向记者测算了这项服务的工作成本。因为药品分剂量服务没有收费标准，只能通过门诊挂号费（5.5元/次）来收取费用。但要开展这项服务，需要耗费的人员成本包括：分剂量过程因需要对药品进行切割与研磨、精密称量、详细记录、将准确称量的药品装入胶囊等，为保质保量需交叉核对，降低出错率，每次均需2人共同完成。时间成本包括：根据患者所需等分量（例如1/4、1/32、1/100片）及分剂量总份数（例如20份、60份等）的不同，耗时有一定差异，平均1.5分钟/份，平均每位患者分剂量总分数50份，耗时75分钟。耗材成本包括胶囊壳、称量纸，操作人员佩戴的帽子、口罩、手套等，平均每位患者所需耗材费约10元。此外还有天平的购买、维护等相关成本。

“2013年世界药学大会明确提出，没有付费的药学服务是不可持续的。且从发达国家的历史经验来看，合理收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求。”张峻主任建议，药学门诊所开展的工作不同于常规门诊，也需要按照药学门诊的服务内容、难度、看诊药师级别等制定相应的收费标准。此外，对于目前依然没有收费条目的药学服务项目，她还呼吁相关政府部门通过建立相应的收费项目，以更好地体现临床药学服务价值，实现临床药学服务的可持续发展。

文：《中国卫生》杂志记者 孙梦

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