也谈骗保，反欺诈缘何难上难？内鬼作祟，佣金、退保金诱惑！

近年来，各类诈骗案件层出不穷，让人防不胜防。

即便是以风险管理见长的保险机构，也频频落入不法分子的欺诈圈套，其中，最典型的当属“内外勾结”骗取保险金的行为。

近日，有媒体报道称，香港廉政公署在6月7日落案起诉一名保险公司前高级区域经理，其涉嫌讹称3份保单由其女儿兼下线保险代理处理，以诈骗该保险公司向母女发放佣金及奖金逾8.7万港元。

俗话说得好，千防万防，家贼难防。上述案例只是众多险企“内鬼”骗保案件的冰山一角。面对“内鬼”横行，如何加快筑起防骗网、完善风控体系，无疑已成为各家险企的必修课。

具体来看，保险公司前经理被香港廉署起诉一案的“主导者”是64岁的姚某某，此前姚某某向保险公司伪称其女儿为3份保单的经手代理人，意图诈骗诱使公司承保及发出该3份保单，同时就该保单收取相关佣金或其他款项。

经廉署调查发现，保险公司已经就上述3份保单向姚某某及其女儿发放佣金、上线佣金及奖金逾8.7万港元。香港廉署认为，这样利用自己的职位之便，并借助亲属实行诈骗的行为，已构成了违法。基于此，姚某某因3项欺诈罪名被起诉。

另据相关媒体报道，64岁的姚某某实则是保诚保险前高级区域经理。本案发生于2012年2月至2015年3月，被告女儿已于2014年3月被降职。

其实，类似于姚某某这样以险企内部人员身份实施的诈骗行为，在近年来的保险诈骗案中也曾多次出现，他们多是借助自身职位之便行“私权”，通过内外勾结实现诈骗行为。

例如，今年6月份，在河南开封市兰考县曝出的一起保险诈骗案件中，相关涉事人员就是某寿险公司河南开封兰考营销服务部的一名代理人，该代理人先后为其本人及家属投保他所在公司的保险产品，并通过小病长治、过度医疗及挂床住院等方式，勾结医务人员进行虚假理赔，非法套取保险公司的理赔金，还骗取医疗保险基金和农合基金。

今年5月份，在最高人民检察院披露的《检察机关依法办理民营企业职务侵占犯罪典型案例》中，亦有一起“保险黑产”犯罪案发生在上海一家保险龙头企业中，其中涉事人员包括该险企现代部业务总监徐某乙，现代部业务主任张某某、顾某某等9人。

梳理上述骗保案不难发现，这些“内鬼”通常在保险公司中担任要职，或与业务岗位紧密关联，以此利用职务便利谋取私利，给保险公司造成了巨大损失。

然而，为何保险公司中利用职务之便进行诈骗的“内鬼”频现？

对此，有保险公司内部人士告诉『A智慧保』，险企“内鬼”频现的主要原因是一些不法分子通常盯住了保险业务潜在的两大块利益，分别是保单的高额理赔金和营销人员的可观佣金、激励费用等。

此外，近两年频繁曝出的保险“退保黑产”案件中，即有险企内部员工采取与外界不法分子里应外合，通过诱骗客户退保购买新保单的方式，达到新进业务员骗取险企激励补贴的目的。更有甚者打着“全额退保”的名义，诱导消费者进行退保，从而收取高额手续费。

『A智慧保』注意到，此前最高人民检察院在《关于印发职务侵占典型案例的通知》中就将部分重大内外勾结式的保险诈骗案纳入其中，以此警示。

如《通知》披露的一起发生在上海保险业的诈骗案中，9名保险公司“内鬼”就与外部保险黑产犯罪团伙，通过控制保险公司新进保险业务员账号、掌握1万余条保单信息，进而冒充公司员工联系投保人并以“全额退保”为名，诱骗投保人退保后购买新保单，随后将新保单“挂单”在新进业务员账号下，以此获取保险公司支付给新业务员的训练津贴、增员奖金等共计超180余万元。

值得关注的是，该起案件不仅造成了该保险公司蒙受较大经济损失，还致使公司发生大量保单退保、投诉激增，严重侵害了消费者权益并损害了公司声誉。

据悉，在保险行业中，还有一种行为叫作“自买单”或“自保件”，即一些业务员为业绩达标而采取的一种行为。而且，这也是很多骗保案件发生的关键所在。

“自买单”通常约定要么真实投保、不进行恶意退保，要么事后退保、不收取佣金。然而，在实际骗保行为中，保险行业逐渐衍生出一种收取佣金且恶意退保的“自买单”。不得不说，这种“自买单”和“自保件”本身就极易滋生保险诈骗行为，是经营流程中的一大漏洞。

在骗取保险金案例方面，今年6月，衢州银保监分局开具的一份行政处罚信息显示，人保财险开化支公司一名内部员工因进行虚假理赔骗取保险金，对人保财险开化支公司罚款人民币10万元，同时对相关负责人予以警告。

这个案例告诉我们，尽管险企出现“内鬼”发生了经济、声誉等损失，但同样也要为内控管理不当承担责任。

不过，近年来在各部门的联合行动下，保险诈骗行为逐渐得到有力打击。

据相关媒体报道，中国银行保险信息技术管理有限公司近日发布的《关于通报反欺诈情报中心工作情况的函》显示，2021年，行业级反欺诈情报中心已协助各地公安机关破获多起重大团队欺诈案件，市场生态处置模式下,累计为行业挽损达1000余万元。

单就北京地区来看，据北京银保监局披露数据显示，近三年共破获保险诈骗案200余起，成功打掉犯罪团伙51个，抓获犯罪嫌疑人216名，涉案金额4946.35万元，挽损金额19497.71万元。

此外，各地银保监局也通过发布风险警示等方式，建议消费者提高警惕,增强风险防范意识。

与此同时，银保监会还发布了诸多行业制度，试图从根源上约束保险从业者的职业操守。

例如，在银保监会下发的《人身保险销售行为管理办法(征求意见稿)》中提出，在退保方面，任何机构、组织或个人不得主动向保险消费者邀约开展人身保险退保业务咨询、代办等经营活动和服务；在客户信息保护方面，保险公司、保险中介机构、保险销售人员应妥善保管投保人、被保险人、受益人个人信息，防止信息泄露。

2021年，监管还下发了《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》、《大数据反保险欺诈手册》（2021版）、《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》等，对于保险业内的反欺诈进行了相关规范。

然而，保险反欺诈犹如“猫鼠游戏”一般，即便是出台再严厉的打击政策，如果仍有人在利益诱惑下以身试险，充当“内鬼”。险企需要强化内控制度，从提高保险从业者准入、强化事前、事中监督做起。

如通过身份审核、背景调查、业务监督及审核等，加强对基层一线人员的管理。同时，充分利用大数据、人工智能等技术手段，提高保险反欺诈的有效性，加快清除“毒瘤”。

保险反欺诈是一项长期工程，需要持续、系统的关注，同时，保险业亦需要加强与司法、公安等跨部门的合作，做好“保护”保险的工作，让保险真正“保险”。