代谢手术治疗肥胖合并多囊卵巢综合征的疗效评估

撰文 | 胡丽丽、殷峻

2022年5月，上海市第六人民医院内分泌代谢科殷峻主任团队在J Clin Endocrinol Metab发表题为Efficacy of bariatric surgery in the treatment of women with obesity and polycystic ovary syndrome的研究成果。该研究论文由博士研究生胡丽丽、妇产科副主任医师马莉和硕士研究生夏心怡为共同第一作者，内分泌代谢科殷峻主任和于浩泳主任为共同通讯作者。

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病，也是引起女性不孕的首要原因。指南推荐的治疗方法以药物为主，针对合并肥胖的PCOS病人，二甲双胍联合短效复方雌孕激素是临床常用的治疗方案之一。然而，代谢手术是目前治疗肥胖症的最有效手段，但在国内外PCOS的诊疗指南中却少有提及。殷峻主任团队通过前瞻性的临床试验比较传统药物和代谢手术两种方案对肥胖合并PCOS的临床疗效，发现代谢手术组PCOS的完全缓解率高达78%，而二甲双胍联合短效复方雌孕激素治疗后的完全缓解率仅为15%。代谢手术无论在减重、雄激素水平或是卵巢结构的改善方面均远远优于药物治疗。由此研究者建议提高代谢手术在肥胖PCOS治疗中的优先级，并拓展代谢手术的适应症，即对于BMI ≥ 27.5 kg/m2的病人，经生活方式干预或药物治疗疗效不理想的时候，若合并PCOS，应当考虑代谢手术治疗。

注：FAI：游离睾酮指数；MaxOV：最大卵巢体积；Percentage of Patients with over 12 follicles: 一侧卵巢超过12个卵泡的患者比例

国际上普遍认为对于合并肥胖的PCOS患者而言，哪怕5%-10%的体重减轻都可以降低雄激素水平，改善月经周期并提高生育能力。然而该研究提出对于肥胖合并PCOS的缓解最重要的影响因素是治疗终点时的BMI而非减重程度。同时该研究分别确定了药物组和手术组能够达到完全缓解的终点BMI的分界值，其中药物组为27.5kg/m2，手术组为26kg/m2，这一研究成果为肥胖合并PCOS患者的临床治疗提供了减重目标的参考。药物组中终点BMI降至分界值以下受试者的完全缓解率为100%，手术组则为93.8%。研究中观察到手术组患者无论PCOS是否缓解，减重均达到原体重的30%左右，但终点BMI如果高于26 kg/m2，完全缓解率仅为22.2%。而无论基线BMI多高，只要终点BMI低于26 kg/m2，就可能达到完全缓解。比如试验中一位基线BMI高达54.9kg/m2的受试者，经过手术治疗后，减重至BMI为24.8 kg/m2，同样实现了规律月经。

图注：接受治疗的第1-6个月为观察期，第7-12个月为疗效评估期；观察期药物组接受炔雌醇环丙孕酮片合并二甲双胍治疗，进入评估期后药物组停用炔雌醇环丙孕酮片，仅用二甲双胍单药治疗；手术组术式为腔镜下袖状胃切除术，随访期间无任何其他干预。

目前关于PCOS的发病原因并没有确切一致的答案，胰岛素抵抗、高雄激素都被认为可能是PCOS发病的关键。然而殷峻主任团队发现，无论药物组还是手术组中，PCOS缓解与未缓解的患者胰岛素敏感性、雄激素水平及卵巢结构均无显著差异，仅终点BMI差异极大。该研究的结果表明对于合并肥胖的PCOS人群，胰岛素抵抗、高雄激素血症和多囊样卵巢可能均为肥胖导致的结果，而能量过剩才是其发病的根本原因。正因如此，减重理应成为肥胖PCOS病人的首要治疗。

这项研究还发现，药物和手术治疗会导致受试者截然不同的月经变化，药物组在前6个月依靠炔雌醇环丙孕酮片维持稳定的撤退性出血，炔雌醇环丙孕酮片停药后月经规律的人数逐月下降。而手术组多数患者在术后短期内会出现一次月经来潮，但次月保持月经周期的人数骤减，由此研究者认为术后的那次月经来潮本质是一次撤退性出血，而非真正意义上的月经恢复规律。在前6个月中，手术组月经规律人数逐月上升，至第七个月达峰值，之后稍稍下降至稳定。不同于药物组，手术对月经周期的改善是稳定且持久的。

最后文章中也提到一个特殊的病例：一名基线BMI为33.3 kg/m2的受试者术后BMI一度减至20 kg/m2以下，在临床终点时月经未能恢复规律，而其血清雄激素水平和超声下卵巢形态均已恢复正常。这名受试者的特殊情况也提醒临床医生，在针对肥胖PCOS的减重治疗尤其是代谢手术治疗后，需要关注患者的减重程度，避免出现因减重过度所导致的下丘脑性闭经。

https://doi.org/10.1210/clinem/dgac294

制版人：十一

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