卒中后失眠的评估与治疗

睡眠障碍是卒中的一种常见并发症，不仅影响患者躯体康复和心身健康，而且会加重高血压、糖尿病等，甚至诱发脑梗死或脑出血复发，而卒中患者的失眠发生率高达57%。

卒中相关失眠评估

卒中相关失眠的诊断需同时满足卒中和失眠的诊断标准。

根据《国际睡眠障碍分类-第3版（ICSD-3）》，失眠分为短期失眠、慢性失眠和其他类型失眠。失眠症状持续3个月内为短期失眠，超过3个月则为慢性失眠。

失眠的诊断标准（以下1~5必须全部满足）：

• 1．患者自述或照料者观察到患者出现以下1种或者多种症状：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望起床时间更早醒来。

• 2．患者自述或照料者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下1种或者多种症状：

  （1）疲劳或缺乏精力；

  （2）注意力、专注力或者记忆力下降；

  （3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；

  （4）情绪易烦躁或易激惹；

  （5）日间思睡；

  （6）行为问题（多动、冲动或攻击性）；

  （7）驱动力、精力或动力缺乏；

  （8）易犯错或易出事故；

  （9）对睡眠质量感到忧虑。

• 3．这些异常不能单纯以睡眠机会不充足（如充足睡眠时间）或睡眠环境不佳（如环境安全、黑暗、安静、舒适）所解释。

• 4．睡眠紊乱和相关日间症状出现至少每周3次。

• 5．上述症状不能用其他睡眠疾病更好地解释。

某些部位的卒中和失眠相关。研究显示右侧大脑半球卒中发生失眠症状的概率较左侧更高，以失眠作为主要症状的卒中部位包括丘脑、脑干。

失眠的诊断包括详细的病史、睡眠日记、识别潜在的躯体或精神性疾病共病、生活质量和日间功能问卷等，需要选用合适的量表评估失眠程度，而PSG仅用于药物难治性或认知障碍相关失眠，或怀疑存在其他睡眠障碍的患者。体动记录仪（ACT）可以用于描述睡眠类型，尤其适用于自身睡眠感知能力较差的患者。

《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》推荐：

• 1．研究卒中部位等信息，以确认卒中在失眠发生中可能的作用，尤其是对卒中后首次发生失眠的患者（Ⅱb，B-NR）。

• 2．排除可能引起失眠的其他病因，包括其他类型睡眠障碍、躯体疾病、精神疾病、药物及环境因素等（Ⅰ，A）。

• 3．选用合适的量表评估失眠患者的睡眠质量（Ⅱa，B-NR）。

• 4．根据临床需要，应用PSG/ACT进行评估（Ⅰ，A）。

卒中后失眠的治疗

一、非药物治疗

1. 生活健康管理

鼓励卒中患者尽早进行康复锻炼，限制烟、酒、咖啡或茶等兴奋性物质，晚餐不宜过饱，保持良好生活习惯（固定作息时间、卧室只用来睡眠等）和营造良好睡眠环境（减少噪音和光照等）。

2. 认知行为治疗

认知行为治疗联合药物治疗可明显改善卒中相关失眠。国内研究通过对常规治疗与护理联合认知行为干预进行比较，显示后者较前者的睡眠状况自评量表评分、PSQI量表评分均有改善，同时焦虑、抑郁自评量表评分也有改善。

二、药物治疗

1. GABAA复合体激动剂

GABAA复合体激动剂包括苯二氮卓类（BZDs）和非苯二氮卓类（non-BZDs）。BZDs包括阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮等，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。这类药物可增加总睡眠时间，减少夜间觉醒次数。但不良反应较多，长期使用可导致药物依赖、药效减退、药源性失眠、成瘾等问题。另外，此类药物明显的肌松作用限制了其在卒中后失眠患者中的使用。

non-BZDs包括酒石酸唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆等，其半衰期短，日间困倦发生率低，药物依赖风险较传统苯二氮卓类药物低，肌张力下降及跌倒风险也较低。一般老年失眠患者，建议卧床后服用，以免因药物起效过快引起跌倒事件。因其半衰期短，大部分non-BZDs推荐用于入睡困难人群。有证据表明GABAA在促进脑卒中后皮层可塑性起着重要作用。故对于脑卒中后失眠患者，若单纯表现为入睡困难，可使用non-BZDs改善其入睡困难症状。

2. 褪黑素受体（MT）激动剂

MT激动剂通过激活MT来发挥疗效，MT包括MT1、MT2、MT3，其中MT1调节睡眠，MT2调节昼夜节律，MT3作用不明。MT激动剂对认知功能及肺功能无明显影响。MT激动剂，如雷美替胺选择性激动MT1和MT2，能增加总的睡眠时间，有效的治疗失眠，不损害认识功能，主要不良反应为头痛及嗜睡。MT激动剂能改善睡眠呼吸暂停综合征患者的睡眠效率，不影响其夜间血氧饱和度，无明显肌松作用。2007年欧洲药品管理局批准缓释褪黑素制剂单药可用于短期治疗55岁以上原发性失眠。褪黑素通过激活细胞外信号调节蛋白激酶1/2和恢复海马谷氨酸能突触来改善缺血性脑卒中所致血管性认知障碍。研究发现：褪黑素通过激活去乙酰化酶3来改善脑缺血再灌注损伤。动物实验提示：高压氧和褪黑素联合治疗能有效降低大鼠急性脑梗死后梗死体积，保护神经功能。动物研究提示：急性脑梗死后使用褪黑素能显著减少梗死体积以及核心梗死面积，增加存活的神经元数量。故褪黑素及MT激动剂可用于改善脑卒中后失眠症状。

3. 食欲素受体拮抗剂

食欲素受体拮抗剂苏沃雷生被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗原发性失眠。该药于2015年2月在美国上市，用于治疗成年人失眠症。目前对于脑卒中后失眠能否使用苏沃雷生尚需要更多的临床证据来验证。

4. 具有镇静作用的抗抑郁药

脑卒中患者常合并抑郁障碍，部分抗抑郁药具有镇静作用。阿米替林虽能改善睡眠，但不良反应较多，如口干、心率增快、排尿困难等，故老年患者和心功能不全患者慎用。脑卒中后失眠患者中，大部分为老年人群，同时合并心血管疾病人数较多，故不建议阿米替林用于脑卒中后失眠的治疗。Palomäki等发现，米安色林能显著改善脑卒中后失眠的症状，即便患者抑郁程度较轻，睡眠质量也能快速改善。脑卒中后抑郁患者应用利培酮、喹硫平或奥氮平治疗后，相比传统抗精神病药如氟哌啶醇或氯丙嗪更加安全。利培酮能改善脑卒中后强哭强笑症状。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）虽无明确催眠作用，但可通过调节体内5-羟色胺（5-HT）浓度来达到改善抑郁和焦虑障碍，从而改善失眠症状，但5-HT浓度过高时，会持续兴奋导致失眠。部分SSRI能延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少慢波失眠，多用于治疗抑郁伴失眠症状的患者。选择性5-HT和去甲肾素再摄取抑制剂（SNRI）如文拉法辛和度洛西汀等可通过调节体内的5-HT和去甲肾上腺素水平来治疗抑郁症和焦虑症，更适用于疼痛伴失眠的患者，其单纯改善失眠症状效果欠佳。

抗精神病药物可能会增加脑卒中发生风险。对于脑卒中后单纯失眠患者，不建议使用抗精神病药物；对于脑卒中后失眠伴抑郁症患者，可谨慎选择不良反应小的抗抑郁药物，做好长期随访工作，及时发现并处理并发症。

5. 中成药物

中医对卒中后失眠理论基础的研究颇丰，且中医疗法根据自身特有的优势，在临床治疗上取得了良好的疗效，可有效改善患者的生存状态、延长患者生存期限、提高患者生活质量等。

6. 针灸

针灸治疗卒中相关失眠有一定疗效，经验针刺疗法效果优于常规针灸。另有研究显示针灸相对安慰剂或传统疗法治疗卒中后失眠具有一定疗效。

《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》推荐：

1．睡眠卫生教育及认知行为疗法在卒中相关失眠治疗中有积极作用（Ⅱa，B-NR）。

2．针灸治疗可以改善卒中相关失眠（Ⅱa，B-R）。

3．非苯二氮卓类药物，如酒石酸唑吡坦及右佐匹克隆，可以改善卒中相关失眠患者睡眠质量，且不良反应较小（Ⅱa，B-R）。

4．经临床研究证实疗效的中成药物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠质量，降低神经功能损害程度（Ⅱa，B-R）。