病例分享丨一例肾脏异体移植术患者的麻醉处理

肾脏移植手术

• 将新的肾脏植入尿毒症患者髂窝部，全面替代肾脏功能；

• 治疗终末期肾病的最佳方法；

• 所有器官移植中，安全性及效果最佳；

• 1954年Murray开展世界第一例成功的肾移植手术;1990年获诺贝尔奖；

• 预后：与供肾质量、患者原发病类型、术后的抗排斥、患者年龄、医生的技术等有关，一般10～30年；

1、病例简介

病史简介

患者：男，34岁，身高178cm，体重59kg；

主诉：肌酐升高4年，规律透析2年；

现病史：4年余前发现“尿蛋白3+，尿隐血3+，白蛋白29g/L”；诊断为“1.慢性肾脏病3期 2.肾病综合征”，予激素和雷公藤治疗；患者肌酐进行性升高至800umol/L，于2020年4月行左前臂动静脉瘘并透析治疗至今，规律透析每周3次(二四六)，透析后尿量减少至无尿。

既往史：高血压8年，目前服用降压药非洛地平，缬沙坦，比索洛尔，血压控制在160/90mmHg水平；对克林霉素过敏。

术前诊断：1.尿毒症；

2.高血压病3级(极高危)；

3.血液透析状态；

4.肾病综合征；

术前一天透析，拟行肾脏异体移植术

化验结果：

血常规肝肾功能及电解质

白细胞计数 7.3*109 /L

血红蛋白 61 g/L

红细胞比容 18.6%

血小板计数 115*109/L

尿素 20.92 mmol/L

肌酐 855 umol/L

白蛋白 39.7 g/L

血钾 4.11 mmol/L

检查结果：

心电图(2022-05-03)：窦性心律不齐;

CT(2022-05-03)全腹+盆腔平扫：双督体和小右肾囊肿可能；右侧肾上腺区钙化；盆腔少量积液。

其它化验及检查：暂缺

麻醉过程

麻醉准备：

入室予以常规监测，开放外周静脉输液，桡动脉穿刺置管。入室心率 71次/分、血压208/102mmHg、SpO299%、ECG示窦性心律不齐;

麻醉诱导：

予咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵行快速诱导，顺利插入7.5#气管导管后，接麻醉机进行机械通气;

麻醉维持：

吸入1～1.5%七氟烷、泵注瑞芬太尼、丙泊酚，按需给予顺式阿曲库铵；维持BIS 40-60；行右侧TAP阻滞+左侧腹直肌鞘阻滞；行颈内静脉穿刺置管术；术中按需调控血压（移植肾血管开放前后要求不同）；予5%碳酸氢钠纠酸；调整电解质；液体管理；利尿；术中保温等;

手术基本经过

• 入室出室时间：15:00~20:15；

• 术中输注：晶体 2000ml；

• 白蛋白：30g；

• 出血：200ml；

• 尿量：50ml；

• 肾血管开放后泵注多巴胺2-3ug/kg/min；

• 术毕清醒，顺利拔管，生命体征稳定，送至移植中心监护；

术后转归

• 生命体征稳定；

• 未出现排斥反应；

• 术后贫血，输悬浮RBC两次 800+400ml；

• 术后NRS评分1～2分；

• 尿量：2700～4300 ml/天；

• 肌酐逐日下降：现198 umol/L；

• 彩超：移植肾血供基本满意；

2、关注的几个问题

肾移植的适应证

原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭，经一般治疗无明显效果，(如血尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707-884μmol/L以上，肌酐清除率低于5-10ml/min)，需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。

肾移植的禁忌证

• 全身散在性恶性淋巴肿瘤；

• 顽固性心力衰竭；

• 慢性呼吸衰竭；

• 严重血管病变；

• 进行性肝脏疾病；

• 全身严重感染、活动性结核病灶；

• 凝血功能紊乱；

• 精神病；

基本手术步骤

第一阶段：切皮、暴露腹腔血管;

第二阶段：阻断相应动、静脉，血管吻合;

肾静脉与髂外静脉端侧吻合，肾动脉与髂内动脉端端吻合或者髂外动脉端侧吻合；

第三阶段：开放血管，吻合输尿管，止血，关腹;

开放血流：先松开静脉，后松开动脉，可见肾脏充盈，由白变红，色泽红润，有尿液流出后再吻合输尿管与膀胱。

肾移植特殊用药

麻醉相关问题

肾动脉开放即刻的病理生理变化

• 体循环回心血量减少；

• 可能出现急性排异反应；

• 动脉吻合口出血或痉挛性狭窄；

• 移植肾血管开放后酸性代谢产物进入循环导致血管扩张（极大影响移植肾的血液供应）；

移植肾血流开放前注意事项

• 使用晶体液及胶体液进行补液扩容治疗，确保血容量充足，有利于移植肾功能早期恢复，同时也应警惕容量负荷过重引起左心衰竭、肺水肿；

• 复查动脉血气分析，静脉应用碳酸氢钠纠正酸中毒，减少酸中毒对移植肾功能的不良影响；如存在高钾血症应予以纠正；

• 监测血糖，存在高血糖需及时纠正；

• 调整血压至不低于患者基础血压水平，必要时可应用血管活性药物，确保血流开放后移植肾充盈良好，婴幼儿供肾应注意避免灌注压过高造成移植肾损伤；

• 再灌注前给予呋塞米和甘露醇利尿。

肾动脉开放后去神经化供肾的血压和容量调节

• 肾脏的“自身调节”功能?

• 容量与血压是否需要保证开放前即刻高灌注压状态?

在移植肾血流恢复前，需要使收缩压达到一定的数值，中心静脉压保持在一定水平（容量、血管活性药物、麻醉深度、纠酸、钙剂等）;

3、总结

• 完善的检查、详细的评估、充分的术前准备；

• 术中充分镇静、镇痛、术后及时苏醒；

• 避免或尽量减少经肾代谢药物的使用；

• 稳定的血流动力学管理；

• 术中的容量管理；

• 术后完善的镇痛；

  编辑：申磊 审核：孙乾伟

参考资料

1.中华医学会器官移植学分会. 中国肾移植麻醉技术操作规范（2019版）；

2.肾移植期间的液体管理：2021年ASA移植麻醉委员会专家共识；

3.中国肾移植围手术期加速康复管理 专家共识（2018 版）；