监控糖尿病的“金标准”糖化血红蛋白：越接近正常值越好吗？

糖化血红蛋白（HbA1c）可反映最近2-3个月的平均血糖水平，是目前国际上公认的评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是调整治疗方案的重要指征。WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c来诊断糖尿病， 6.5% 是诊断糖尿病的临界值。

一、什么是糖化血红蛋白？

糖化血红蛋白是血液中的葡萄糖与红细胞中的血红蛋白结合，形成的不可逆产物，检测值是用糖化的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比来表达，HbA1c的正常值是4%~6%。
葡萄糖与血红蛋白一旦结合形成糖化血红蛋白，就非常牢固，不再分离，直到红细胞死亡；而人体内红细胞的平均寿命是120天左右，因此糖化血红蛋白反映的是检测前2～3月的平均血糖水平。但是在这120天中，近期的平均血糖对HbA1c的 影响最大，对于血糖稳定的患者来说，检测前1个月的平均血糖对当前糖化血红蛋白的影响要占50%的贡献。

虽然WHO建议采用HbA1c来诊断糖尿病， 但我们国家目前并没有把HbA1c作为诊断糖尿病的标准，只作为诊断糖尿病的重要依据，用于糖尿病的辅助诊断；而且国内的多项研究结果显示，在中国成人中，HbA1c诊断糖尿病的最佳临界点是6.2%~6.4%，多数学者认真：中国人群中，HbA1c诊断糖尿病的理想的临界点是6.3%。

二、糖化血红蛋白HbA1c的优点

1、糖化血红蛋白是反映长期血糖变化的稳定指标，不受进餐时间的影响，不受当日是否使用降糖药物的影响、不受运动的影响，非空腹状态下也可以检测。但是考虑到餐后血液中的脂肪、酒精等因素会对检测结果有影响，一般依然建议空腹抽血；

2、糖化血红蛋白比静脉血糖更能反映长期的血糖控制情况，且不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响，糖化血红蛋白与糖尿病慢性并发症的相关性更为显著；
3、HbA1c受非血糖因素影响较少，能够较为稳定、客观反映患者的血糖状况，有利于对糖尿病的诊断

三、糖化血红蛋白HbA1c的不足

1、HbA1c反应的是近2-3个月的平均血糖值，但是不能反映每天或最近几天的的血糖波动及控制情况，也不能评估和判断低血糖的风险。

2、对进展迅速的1 型糖尿病，HbA1c不能真实反映急性血糖变化情况；

3、bA1c检测结果也会受其他因素的影响

HbA1c一经形成，就与红细胞的寿命保持一致，任何改变循环血中红细胞寿命的因素，如溶血性贫血、再生障碍性贫血、大量失血或输血、肝脏疾病、脾切除术后、缺乏维生素B12、肾损伤、红细胞清除障碍等，均能不同程度的影响HbA1c的测定结果。总之，红细胞数量和质量的异常都会对糖化血红蛋白产生影响，对于患有贫血和血红蛋白异常的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的；

导致糖化血红蛋白升高的因素：

1、任何可引起红细胞平均寿命增加的因素，如脾切除、再生障碍性贫血、缺乏维生素B12、肾损伤等可使HbA1c的测定结果升高。
2、促红细胞生成素可使HbA1c测定结果升高；
3、酗酒、缺铁性贫血、高甘油三酯血症、高胆红素血症可使HbA1c测定结果升高；

4、长期大剂量服用乙酰水杨酸盐、嗜酒会致血红蛋白乙酰化，使HbA1c测定结果升高

5、长期使用慢性麻醉剂、羟基脲，可使HbA1c测定结果升高。

导致糖化血红蛋白降低的因素
1、妊娠中期血容量增加HbA1c水平略降低，而妊娠晚期略升高。

2、溶血性贫血、急、慢性大量失血、脾肿大、风湿性关节炎、、慢性肝病、慢性肾衰、血红蛋白降低、血红蛋白病等疾病都会导致HbA1c测偏低;
3、维生素C、维生素E、小剂量阿司匹林:抑制血红蛋白的糖基化，长期大剂量服用可使HbA1c测定结果降低；

4、氨苯砜、利巴韦林、复方新诺明、柳氮磺胺吡啶等药物:可能诱发溶血反应，缩短红细胞寿命，从而导致HbA1c降低;

5.、样本贮存时间过长、贮存温度过高导致HbA1c测量值偏低;：标本储存条件 在2℃～8℃条件下全血样本在48小时内HbA1c测定结果稳定，在37℃放置24小时测定结果会下降5.0%，48小时下降9.1%。

如果存在上述因素，不适宜采用HbA1c 监测血糖水平，应考虑使用其他指标，如空腹血糖或餐后2小时血糖、糖化白蛋白等；

四、糖化血红蛋白应该控制在多少？越接近正常越好吗？

糖化血红蛋白并非越接近正常值越好，应根据患者的年龄、病程、健康状况、低血糖风险等因素实施分层管理，既要避免血糖过高，也要预防低血糖的发生；发生一次严重低血糖，会抵消之前所有血糖控制良好带来的获益。

1、目标值≤6.5%的人群：

1）年龄较轻、病程较短、身体健康、无并发症、不合并心血管疾病、使用的降糖药没有明显的低血糖风险， 推荐把糖化血红蛋白控制在6.5%以下；
2）备孕及妊娠期的女性糖尿病患者 建议糖化血红蛋白控制在<6.5%，在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖应尽可能接近正常；

2、目标值≤7%的人群：

建议大多数成人2型糖尿病患者的糖化血红蛋白的目标值应控制在<7.0%。

3、目标值≤7.5%的人群：

相对健康的老年患者有较长的预期寿命，可以考虑将糖化血红蛋白控制到<7.5%；若患者正在使用增加低血糖风险的药物（如胰岛素或胰岛素促泌剂），糖化血红蛋白不宜低于7.0%。

合并阿尔茨海默病、恶性肿瘤等慢性疾病的患者及老年独居者，若身体相对比较健康，预期寿命较长（≥5年），糖化血红蛋白可控制在7.5%左右；

4、目标值≤8%的人群

对于糖尿病病程较长、已有心血管疾病或属于心血管疾病极高危的2型糖尿病患者， 推荐糖化血红蛋白控制目标为<8.0%。
健康状况一般的老年患者，预期寿命≥5年，如果低血糖风险高、跌倒风险高，糖化血红蛋白目标值可放宽至<8.0%；若患者正在使用增加低血糖风险的药物，糖化血红蛋白不宜低于7.5%。

5、目标值≤9%的人群

对于合并各种慢性疾病，健康状况较差，预期寿命<5年的糖尿病患者， 糖化血红蛋白可控制在9.0%左右；
对于执行治疗方案较困难的患者，如精神或智力障碍者、视力减退者等，也建议糖化血红蛋白放宽至9.0%左右。
若患者正在使用增加低血糖风险的药物，糖化血红蛋白不宜低于8.0%。
糖尿病病程>15年、既往发生过无症状性低血糖、合并严重肝肾功能不全等基础疾病或反复出现低血糖症状的患者，建议将糖化血红蛋白控制在7.0%～9.0%，既要预防低血糖的发生，也要避出现严重的高血糖；