深静脉贴膜处发生张力性水疱的案例分享

病案观察记录

患者老年女性，2021.2.1523:45因“突发意识不清4小时”以“左侧小脑出血破入脑室”，急症下行“开颅小脑脑内血肿清除术”，术后于2.16转入我科。患者既往高血压病史10余年，平素规律服用利血平等；查体：昏迷，呼之不应，反应差，鼾式呼吸，刺痛肢体屈曲，不能定位，强迫仰卧位，查体不合作。双侧瞳孔等大、等圆，直径约1mm，对光反射消失。颈硬，抵抗感明显。双侧Babinski征阳性、脑膜刺激征阳性。入室时携带一右颈内单腔深静脉接液静滴，转入后立即给予深静脉换药，2.18号再次予深静脉换药，2.19号责任护士发现深静脉贴膜卷边，予深静脉换药，揭开贴膜后发现贴膜下形成水疱并有皮肤破溃，予留置中线导管后拔除深静脉，皮肤破溃处消毒后暴露。

病案总结分析

中心静脉置管是指经皮肤穿刺将导管插至腔静脉，为患者进行血流动力学监测、快速扩容补液、全肠外营养、血液净化等提供支持，是患者入住重症监护室期间接受支持性、介入性治疗的必要保证，被广泛应用于ICU患者的救护与治疗中，但易发生导管相关性感染并发症，不仅延长患者住院时间，也会影响患者预后及生活质量。

医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）是中心静脉置管后并发症之一，MARSI是指：去除粘胶产品后，皮肤出现持续30min或者更长时间的红斑和（或）其他皮肤异常的表现，而张力性水疱在外科留置颈内静脉CVC患者发生MARSI中最常见、最多见的类型。当使用的胶布或敷料粘贴不当，皮肤出现肿胀或关节活动时而形成剪切力导致皮肤与真皮的分离而引起血液循环障碍，静脉回流受阻，局部静脉瘀血，血管的通透性增大致表皮产生水疱。随着医疗技术的不断发展，粘胶类产品被广泛应用于医疗护理工作中，正是由于粘胶类产品的广泛应用，导致MARSI发生率越来越高。

造成患者张力性水疱的原因有哪些呢？

1.患者自身因素：

(1)患者年龄因素：

患者为54岁老年女性，老年人皮肤上皮层随着年龄的增长逐渐变薄，皮肤出现萎缩，汗腺分泌及血流量明显降低，经皮水分丢失增加，极易并发MARSI，尤其伤口愈合难度大的患者属于MARSI高危人群。

(2)皮肤因素：

患者留置深静脉位置为颈内静脉，穿刺点位置偏下，靠近肩部，处在颈肩交界处，穿刺处皮肤褶皱多，皮肤松弛有弧度，加之患者脖子较短，颈部皮肤易受汗渍浸润，一直仰卧位，又留置人工气道，固定贴膜时脖子扭动程度受限，很难通过患者脖子扭动使皮肤完全展开，因此固定时增加了难度，贴膜固定时易产生张力，未做到无张力粘贴使贴膜下皮肤处于牵拉状态，形成医源性水疱。录。护士长准备好相关登记表格，督促科室护士执行之。陪护佩戴腕带和通行证双重识别，出院时收回。送饭的家属一律不能入病区，陪护下来自取。

2.医护人员方面的因素：

(1)医师置管时的操作欠规范：

医师穿刺时选择位置不佳，穿刺手法不成熟，反复穿刺，引起局部皮肤的血管损伤，导致血管破裂出血，血液和淋巴回流障碍，使得液化坏死产生的内生水在表皮和真皮之间的薄弱处集聚，易使皮肤受损。深静脉置管多由麻醉医生负责，他们往往更重视麻醉效果，对患者皮肤的保护意识较差，对于给患者皮肤带来的皮肤伤害意识不足，置管后医师粘贴敷料方法不正确，未关注后续的固定也是重要的因素。

(2)护理人员观察不到位：

病人处于昏迷状态，其颈部缺少自主活动，颈部长时间过于后仰或停留于健侧，处于强迫体位，增加了局部皮肤张力。颈部后伸位使颈部内侧张力最大，与敷料的回缩力形成对抗，继而使敷料边缘皮肤发红，形成水疱[1]。责任护士未做到每班评估，未观察皮肤张力以及有无水疱。

(3)护理人员换药不规范：

换药护士为N1护士，年资低，未熟练掌握深静脉换药的操作规范，去除贴膜的手法不规范，未做到无张力粘贴。

(4)管理层面因素：

对于护士的培训考核不到位。管理层面未重视对于年轻护士的培训考核，监管力度不够。

经验分享：

如何预防深静脉贴膜引起的张力性水疱的发生？

1.个性化选择置管位置及方式：

全面评估患者情况和需求。中心静脉导管穿刺部位常包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。在进行置管前充分了解患者及家属的意愿，全面评估其身体状况，尤其是青年人和老年患者，需充分考虑患者自身皮肤条件对置管时间和方式进行合理调整[2]。

2.护理人员及时评估、规范交接：

携带有深静脉置管的患者入科后，责任护士立即对置管处皮肤及贴膜情况，局部进行评估，及时发现问题并采取措施。深静脉交接时注意观察贴膜的张力，触摸式检查有无水疱形成。如有导管固定膜粘贴过紧、穿刺点周围皮肤发红，给予重新贴膜。对发红皮肤局部，一手轻按皮肤，一手缓慢平行皮肤表面轻微撕开薄膜，避免薄膜再次粘贴覆盖，减少张力，保持局部干燥。按规范的操作，重新对局部消毒、贴膜。此外，给予患者舒适体位，麻醉清醒后，逐步抬高床头，协助翻身，避免颈部长时间停留于后仰位或健侧位。

3.双人配合，规范固定：

存在操作不熟练，感觉不易固定时，建议请高年资护士指导，而且颈内深静脉固定时最好两名护士配合粘贴深静脉贴膜，一名护士固定皮肤，另一名护士固定贴膜，以达到无张力规范固定。

4.加强对护理人员的规范化培训考核： 加强对责任护士定期的深静脉换药的操作培训及考核，规范置管全流程操作，尤其规范对重点细节的强化培训，确保护士能够按照正常流程和标准进行操作，最大程度降低因操作不善导致的皮肤损伤[3]。 无张力粘贴时首先要评估患者的皮肤和全身状况，选用合适的医用胶布。消毒后从伤口中心粘贴敷料，然后用手将敷料向四周抚平，尽量避免留大量空隙或产生褶皱。粘贴时不可先粘贴一侧，再加拉力粘贴另一侧，从而导致皮肤张力和牵拉力，引起皮肤损害。粘贴过程中的评估：粘贴过程中观察患者皮肤情况，特别是特殊体质患者、年长患者及婴幼儿患者。

5.加强日常监管：

根据重症医学科CVC相关血流感染导管日常维护护理查检表的内容，将查检内容细化，从导管评估和维护两方面进行自查和不定期检查，发现问题记录并纠正。

当发生张力性水疱时，我们应该如何处理？

发生张力性水疱后，积极分析原因，针对原因给予正确维护。先将贴膜小心去除，从无水疱侧平行皮肤表面撕开透明敷料，靠近水疱处用湿棉签边轻按水疱，平行皮肤表面撕开敷料，撕除时注意三度（角度，力度，速度），从颈部上端掀起一角，最低角度（0度或180度），速度要慢，力度要轻柔，顺着颈部皮肤向下完成，这样才能最大程度的减少或避免术后患者颈部置管处张力性水疱的发生[4]，避免撕破水疱。利用0.9%生理盐水棉球对水疱表面和周围组织进行充分的清洗，然后再利用无菌纱布将表面的水分吸干，水疱如果小于两厘米，则不采用抽液的手段，如果大于两厘米，利用无菌注射器将水疱中的渗液抽净，利用无菌棉球对水疱部位的浮皮进行轻压，使之和创面处于紧贴状态，需要注意的是对疱皮进行保留，此后，局部皮肤用葡萄糖酸氯已定消毒，1次/4h，不用对皮肤刺激性强的消毒液，以免引起疼痛，保持局部干燥。

参考文献:

[1]蔡汝珠,何晶晶,陈盈,郭梦霞.肝癌患者行颈内中心静脉置管致局部水疱的原因和对策[J].护理学报,2013,20（8）:59-60．

[2]苗自玲.PICC 患者医源性皮肤损伤的相关因素与预防策略分析[J].护理实践与研究,2019,19（1）:21-23．

[3]刘珺,钟莉,管癸芬.品管圈活动在降低深静脉置管患者MARSI发生率中的应用[J],广州医科大学学报,2019,47（4）:105-108．

[4]杨志花,杜薇,张杰.手术患者颈内静脉CVC张力性水疱的集束化干预效果研究[J].健康必读,2020,35（12）:171-173．

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图文来源：中卫护研院

编辑整理：护理传真

责任编辑：张昕芃