作者 | 姚金龙
单位 | 贵州省江口县中医医院检验科
【前言】
随着社会生活水平不断提高，居民幸福指数也在不断上升。县级医疗单位也有了大型检测设备，高大上了不少！是不是也意味着什么都可以依赖于检测仪器了呢？其实不然，我是基层检验师，今天我来给您讲讲不受待见的寄生虫检验吧。
【案例经过】
患者女，68岁，贫血3年，反复头晕，两天前因病情加重，出现头晕、神志不清、视物旋转、腹痛，到我院就诊，以贫血待查收入院。经患者家属叙述，患者无诱因反复贫血、头晕3年，期间在当地医院输血治疗，有所好转，但出院以后病情反复。
查体：T 36.4℃，P 70次/分，BP 126/80mmHg；精神欠佳、面色白。辅助检查：心电图示窦性心律（HR：70次/分）；
实验室检查：
血常规：WBC 4.7×109/L，RBC 1.72×1012/L↓，Hb 20g/L↓（达危急值），MCV 59.6fL ，PLT 344×109/L。
生化：总蛋白57.0g/L↓，白蛋白30.4g/L↓，前白蛋白89.0g/L↓。
根据该血常规结果判断，患者贫血严重，而且报告危急值，马上联系输血科紧急输血。因为患者意识不清，当天没有查大便常规。
输血以后第二天患者意识清楚后复查血常规和大便常规：RBC 2.96×1012/L↓，Hb 60g/L↓，MCV 75.8fL。大便常规：黄软便，直接涂片可见椭圆形，无色透明，大小约为（56~76）um×(35~40)um,卵壳薄，卵内有4~8个卵细胞的虫卵，经确认为钩虫卵，镜检见5-8个/HP，大便隐血阳性（＋）。钩虫卵系列图片如下：
钩虫卵400倍
钩虫卵钩蚴初具模型400倍
钩蚴已清晰可见400倍
直接涂片钩虫卵的密度都很高，饱和盐水漂一个会是怎么样的呢？“桂花，上盐水”。简直啦，小伙伴们都惊呆了！
饱和盐水浮聚法，镜下密密麻麻的钩虫卵200倍
【诊断及治疗】
1.缺铁性贫血
2.消化道出血
3.严重钩虫感染
4.阿苯达唑驱虫
【案例分析】
患者因钩虫感染引起消化道出血和极重度贫血，其贫血原因主要是慢性失血（重度感染后3~5个月逐渐出现进行性贫血），呈小细胞低色素贫血性。患者家属讲述，母亲生活在农村，环境较差，个人卫生卫生不强，在农村下地种田是谋生手段，赤足下地干农活，接触疫土是导致她感染钩虫的主要原因。
钩虫感染导致贫血是一个慢性过程，贫血程度与身体里钩虫的数量有着密切的关系。感染时间越久，虫子载量越大，对消化道粘膜毛细血管的破坏越严重，贫血症状也就越严重。重度贫血还会导致相应器官的病变，如肺病、心脏病等，症状如皮肤蜡黄、粘膜苍白、头昏、眼花、心悸、乏力等。
患者三年来因贫血原因就诊多次，诊断缺铁性贫血，但贫血原因一直未找到，值得我们深思。难道患者就从未查过大便常规吗？钩虫卵这么大，就那么难发现吗？这位患者20g/L的血红蛋白，随时都可能休克，生命危在旦夕，稍不留神就是遗憾！
【钩虫知识小链接】
钩虫(ancylostomiasis)病是十二指肠钩虫或者美洲钩虫寄生于人体小肠所致的疾病，钩幼虫在人体内移行，成虫主要寄生在空肠，少数寄生在十二指肠及回肠上段，也有移行至胃、结肠的报道。
钩虫幼虫可引钩蚴性皮炎，其致病机制为Ⅰ型超敏反应；其还可引起呼吸道症状，患者可出现咳嗽、痰中带血、常伴发热、畏寒等全身症状，导致钩蚴性肺炎。严重时还可引起嗜酸性细胞增多性哮喘，甚至大咯血。
成虫可引起消化道症状，患者可出现上腹不适或疼痛、胃纳差、消化不良、腹泻或便秘等症状。钩虫寄生引起消化道大出血的报道也较多，常因误诊而危害严重，值得重视。
成虫还可引起贫血，贫血的主要危害在于成虫可导致宿主慢性失血，其原因是:①钩虫分泌抗凝素，有利于其吸血。②咬附部位黏膜伤口渗血。③虫体经常更换咬附部位，造成原伤口继续渗血。
此外，虫体一边吸血一边排血，导致患者慢性失血，因其体内的铁和蛋白质不断丢失而致贫血，多呈小细胞低色素性贫血。贫血程度不仅取决于钩虫的数量，还与宿主健康状况、营养条件有关。急性钩虫患者周围血中嗜酸性粒细胞常增高达15%以上，最高可达86%，同时伴白细胞数增高。
实验室诊断是粪便中检出钩虫卵或孵出钩蚴为确诊依据。饱和盐水浮聚法为钩虫病首选诊断方法。钩蚴培养法检出率与饱和盐水浮聚法相近，但生理盐水直接镜检法漏检率较高。
钩虫生活史线条图
A.寄生部位:小肠；B.排卵途径:随粪便；C.诊断虫期:虫卵；D.感染阶段:丝状蚴；E.感染方式:接触疫土；F.感染途径:皮肤、口等；G.致病虫期:成虫、幼虫
钩虫病是我们农村流行广的土源性线虫病之一。钩虫病的流行与宜虫卵和幼虫发育、存活的自然条件、粪便污染土壤的程度、当地的生产生活方式等因素密切相关。因此，提倡穿鞋下地作业，手脚皮肤可涂防护剂预防感染。常用驱虫药物:阿苯哒唑和甲苯咪唑。
【总结】
这是一个贫血严重的案例，大便常规直接涂片查见大量虫卵，比较好诊断。但很多问题值得我们深思。
1.患者贫血三年为什么没有查到贫血原因，之前难道就没有检查大便常规？
2.空巢老人生活环境和田间劳作个人防护意识都值得多关注。
3.遇见直接涂片未发现虫卵的标本是否会进行盐水浮聚？尤其血常规嗜酸粒细胞增高的患者。
4.检验人员是否做到认真对待每一份标本，镜检涂片时不漏掉每一个死角？
钩虫病看是小病，实则对患者危害较大！此患者多次住院输血已经花费了好几万。输血昂贵，长期贫血也会导致多器官功能障碍，对健康极为不利！
细节决定成败是那么的深入人心，但是在粪便检验之路上，似乎讲得太多，做得太少！应重拾爱心，多做多看，往“屎”里整！
参考文献
[1] 吴忠道等主编.临床寄生虫学检验.第3版.北京：中国医药科技出版社，2015.8
[2] 杨绍基，任红.传染病学[M] .第7版.北京:人民卫生出版社，2008.310-312
[3]沈继龙等主编.临床寄生虫学检验.第四版.北京：人民卫生出版社,2008
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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