动脉瘤还能这么治？血流导向装置来了

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对于大型和巨型动脉瘤，血流导向装置的问世让其治疗有了新手段。

血管内治疗颅内大型及巨型动脉瘤的安全性已经得到了临床肯定，但高复发率是目前难以克服的重要问题。支架辅助弹簧圈的应用在一定程度上改善了这类疾病的复发率，但还有更好的治疗技术吗？

近日，在“急重三人行：重在有术”活动中，上海交通大学附属第一人民医院高国一教授、南方科技大学附属第一医院张波教授、中国医科大学附属盛京医院蔡恒教授坐而论道，探讨了新思路、新技术和新材料的应用对颅内动脉瘤治疗效果的影响，让我们一起回顾。

血流导向装置助力大型动脉瘤治疗

蔡恒教授首先分享的病例为68岁老年女性病例，该患者因头晕头痛伴乏力2月，加重12天入院。术前给予该患者阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd抑制血小板，用药10天后监测结果显示其血小板抑制率达标。

术前三维重建图像提示，该患者右侧颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤，在已知动脉瘤远端、右侧大脑中动脉存在未破裂微小动脉瘤，经测量评估其两动脉瘤之间的距离后，确定1个血流导向装置无法覆盖两处病变。与家属讨论后决定此次手术先处理颈内动脉大型动脉瘤，6周后再处理右侧大脑中动脉未破裂微小动脉瘤。

图1 患者术前影像学检查

术前在选择血流导向装置时，临床根据载瘤动脉近远端直径，选择了3.5 mm直径支架。又由于载瘤动脉迂曲，且动脉瘤瘤颈较宽，为保证支架锚定在载瘤动脉血管相对平直部分且完全覆盖病变，选择了30 mm长度支架。另外，考虑到动脉瘤瘤颈角度和载瘤动脉的三维关系，手术计划使用弹簧圈疏松填塞该患者动脉瘤，降低瘤内血流速度，以加速动脉瘤愈合过程。

术中预计先经股动脉插管，再根据微导管通过情况，确定是否采用中间导管，然后使用弹簧圈部分填塞动脉瘤，最后释放血流导向装置支架。

待术中微导管到位后，释放三枚弹簧圈栓塞动脉瘤，即刻造影结果提示动脉瘤内血流射入显著减少。在第三个弹簧圈解脱后，将微导管输送至远端正常血管，交换导丝至同侧大脑中动脉上干远端，以确保为支架导管到位提供足够支撑力。支架导管到位后，随即释放支架。

术后6周内给予该患者阿司匹林300 mg qd+氯吡格雷75 mg qd，嘱其6周后再来院复查造影，处理右侧大脑中动脉未破裂小动脉瘤。

专家共话血流导向装置应用技巧

蔡恒教授指出，大型动脉瘤支架辅助栓塞及早期瘤颈重建手术后仍无法避免动脉瘤复发。单纯弹簧圈栓塞高复发率的原因包括：瘤颈宽、弹簧圈填塞过程中容易突入载瘤动脉；瘤体巨大，栓塞过程中容易发生弹簧圈分区；血流冲击的水锤效应造成弹簧圈压缩等。

支架在大型宽颈动脉瘤治疗中的作用包括：提供机械屏障，防止弹簧圈突入载瘤动脉，保持载瘤动脉的通畅；提高致密栓塞程度，尽可能防止远期复发与再出血以及改变突入载瘤动脉的曲度与血流动力学，重建血流和载瘤动脉。血流导向装置的密网孔支架还可以减少动脉内部的血流，提供支撑力使得动脉瘤颈部内皮化，永久阻隔血流。

动物模型的组织病理学证实，除了减少进入动脉瘤内的血流之外，血流导向装置还可提供支撑作用，使得动脉瘤颈部被新生内膜覆盖。

但蔡恒教授也强调到，目前临床常用的血流导向装置可以通过高金属覆盖率使动脉瘤和循环血流隔绝，但其径向力比常规支架弱，释放过程较困难，除了部分种类外，其他大部分装置还缺乏充足的临床证据，有待进一步研究。

各类装置拥有不同的技术特点，适用于不同适应证，目前还需更多研究比较和证实血流导向装置的最佳用法。

需要注意的是，为了降低患者的术后出血风险，还应关注其术后血压管理，合理应用降压药物。目前神经外科最常用的静脉降压药物为尼卡地平，其给药后立即起效，1分钟达峰浓度，2~3分钟达峰值效应，可以达到快速、安全、可控降压的目的，也已获得相关指南的推荐。

紧接着，高国一教授回顾了我国神经外科专家对动脉瘤的“攻克史”，说道：“早在上世纪50年代，中国神经外科开拓者和奠基者之一、复旦大学附属华山医院神经外科创始人史玉泉教授就开始了动静脉畸形的手术切除，并在此时期进行了国内第一例动脉瘤切除手术。此后，国内学者孜孜探索，先后应用开颅丝线套扎法、夹闭法、填塞法等方法治疗动脉瘤。近年来，血流导向装置的应用让我们有了更多时间来治疗动脉瘤，但在其应用过程中，应注意保护患者颅内穿支动脉，此外，还需积累更多数据和经验，以惠及更多患者。”

张波教授认为，介入治疗“攻克”颅内动脉瘤是近年神经外科领域的热点，而血流导向装置的应用又是介入领域的热点，此类装置使得动脉瘤的介入手术更简单、更快捷。对于巨型动脉瘤患者而言，还可以节省部分费用。但需要注意的是，不同品牌的血流导向装置特点不同，在愈合率、支架贴壁情况、出血风险上也有差异，需要个体化应用。此外，基于血栓形成风险，患者在术前应该进行充分的双联抗血小板准备。

总结

以血流导向装置为代表的新设备、新技术，让临床在应对大型/巨型动脉瘤时拥有了更多有效手段。但由于此类装置临床应用时间尚短，还需进行更多研究，积累更多经验。此外，在术后管理中，应注重血压控制对减少患者出血风险的重要作用，合理应用尼卡地平等静脉降压药物，以期最大程度改善患者预后。

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