*仅供医学专业人士参考阅读
优质睡眠，开心益智！
通过本文您将了解：
1）失眠的治疗目标、用药原则
2）失眠常用药物的类型、特点
3）4种特定疾病合并失眠的药物治疗
4）3种特殊人群用药注意事项
用药须知
失眠药物治疗目标：在心理治疗的基础上，酌情给予催眠药物，用以缓解症状、改善睡眠质量、延长有效睡眠时间、提高生活质量。
治疗原则：个体化（小剂量开始）、按需（睡前服）、间断（每周服药3-5天）、足量。
疗程：短于4周的药物干预可持续进行；超过4周需每月评估，必要时更改治疗方案。
换药原则：推荐治疗剂量无效、对药物产生耐受性或发生严重不良反应时，逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。
减量、停药原则：当症状好转，或当病因去除后，逐步减量、停药以减少失眠反弹。
▌国内临床常用的失眠治疗药物：
※划重点：苯二氮䓬类药物潜在的依赖性、次日残留的镇静作用较强；非苯二氮䓬类药物对正常睡眠结构破坏较少，日间镇静及其他不良反应较小。
特定疾病合并失眠的药物治疗
▌抑郁焦虑合并失眠者
《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治共识》指出：对于失眠伴抑郁或焦虑者，苯二氮䓬类药物在早期 （一般是开始治疗的4周内） 与抗抑郁药合用有益处，特别是对有焦虑症状的抑郁者，但长期合用苯二氮䓬类药物和抗抑郁药并没有比单用抗抑郁药带来更大疗效，反而可能增加不良反应。虽然非苯二氮䓬类药物与苯二氮䓬类药物相比较安全，但两类药物都不是抗抑郁药，不能单药治疗抑郁。此外，具有镇静作用的抗抑郁药米氮平和曲唑酮可以作为5-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIs） 类抗抑郁药的辅助或增效治疗。米氮平可减少睡眠片段化，对抑郁患者的早醒有一定改善作用；曲唑酮可改善入睡困难，增强睡眠连续性。
▌帕金森患者
《帕金森病睡眠障碍中西医结合管理专家共识》指出，对于合并失眠的帕金森（PD）患者，如失眠与夜间帕金森运动症状加重有关应首先优化多巴胺能治疗药物；如失眠与抗PD药物不良反应相关，应调整相关药物的服用时间 （如司来吉兰于早晨、中午服用，金刚烷胺在下午4点前服用） ，或者逐渐减量或停用影响睡眠的药物；如同时伴有抑郁或焦虑等非运动症状，可加用抗抑郁或焦虑药物；如果失眠仍不能改善，可考虑选用褪黑素相关受体激动剂等。另文献报道5-HT2c受体拮抗剂以及褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀片 （25mg，每晚1次） 一方面可以通过激活褪黑素受体来调节昼夜节律，另一方面可通过5-HT2c受体拮抗作用改善情绪，因而阿戈美拉汀可应用于帕金森患者睡眠障碍的治疗。
▌癫痫合并失眠者
《癫痫共患睡眠障碍诊断治疗的中国专家共识》指出，对于合并失眠的癫痫患者，睡眠卫生和认知行为疗法 （限制白天睡眠等） 的远期疗效优于药物治疗，药物推荐短期间歇性用非苯二氮䓬类药物或苯二氮䓬类药物。
▌卒中相关失眠者
《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》指出，1）.对于卒中相关失眠，非苯二氮䓬类药物可以改善卒中相关失眠患者睡眠质量，且副作用较小；2）.经临床研究证实疗效的中成药物 （如：百乐眠胶囊） 可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠质量，降低神经功能损害程度。
特殊人群选用失眠药物的注意事项
▌妊娠期（首选非药物治疗）
（表格参考来源：2017年中国失眠症诊断和治疗指南）
妊娠分级说明：X：禁止使用——人体及动物实验均证实可导致胎儿异常，且危害大于任何可能获益；D：慎用——调查或市场经营等研究显示有危害人类胎儿的明确证据，但在某些情况（如孕妇存在严重的、危及生命的疾病，没有更安全的药物可使用，或药物虽安全但无效），经评估用药获益大于危害时；C：可能有害——动物研究证实对胎儿有毒副作用，未对孕妇作对照研究，且治疗获益可能超过潜在危害。
▌老年患者（首选心理和行为干预治疗）
《老年人潜在不适当用药评价工具2019年版》 （Beers标准） 指出：
1).苯二氮䓬类药物与非苯二䓬类药物虽然短期内能改善睡眠状况，但可能会增加痴呆的风险，且会增加跌倒风险，建议老年患者避免选用；
2).避免联用3种或更多中枢神经系统效应药物，否则易增加跌倒和骨折风险。
《老年人不适当处方筛查工具》 （Screening Tool of Older Persons'Prescriptions，STOPP用药审核提示表） 指出：长期 （超过1个月） 使用长效苯二氮䓬类药物 （如氯硝西泮） 存在延长镇静作用、意识错乱、损伤平衡或摔倒的风险。
▌儿童患者（推荐非药物治疗）
FDA至今未批准任何一种专门治疗儿童失眠症的药物，且治疗成人失眠症的多数药物不推荐用于儿童。当存在药物的适应证时，需权衡利弊，针对主要症状，可经验性选用的治疗药物类型包括抗组胺类、α受体激动剂、褪黑素、铁剂及苯二氮䓬类药物等。
临床失眠治疗药物不适宜使用实例
参考文献：
[1]中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2017,97(24):1844-1856.
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[6]By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria®Update Expert Panel.American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.J Am Geriatr Soc.2019;67(4):674-694.doi:10.1111/jgs.15767
[7]O'Mahony D,O'Sullivan D,Byrne S,O'Connor MN,Ryan C,Gallagher P.STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people:version 2[published correction appears in Age Ageing.2018 May 1;47(3):489].Age Ageing.2015;44(2):213-218.doi:10.1093/ageing/afu145
[8]艾司唑仑片、酒石酸唑吡坦片、右佐匹克隆片说明书等
审核专家
刘春风
主任医师、教授、博士生导师
苏州大学神经科学研究所所长
苏州大学附属第二医院神经内科主任
中华医学会神经病学分会帕金森及运动障碍病学组副组长
中国睡眠研究会监事长、睡眠障碍专委会前任主任委员
江苏省医学会神经病学分会主任委员
江苏省医师协会睡眠专业委员会主任委员
2019中国杰出神经内科医师
江苏省医学领军人才
主持国家重大研发计划1项、科技部及国家自然科学基金7项、省部级课题5项，获省部级科技进步奖10项
文本首发：医学界神经病学频道
本文作者：左左药师
本文审核：刘春风 苏州大学附属第二医院
责任编辑：陆离先生
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