遇到这种脑梗死患者，应警惕自发性椎动脉夹层！

*仅供医学专业人士阅读参考

头痛+年轻+进行性起病+延髓梗死，警惕自发性椎动脉夹层。

脑卒中是我国居民的第一位死因，发病率居全球首位，每年新发脑卒中患者约达460万人，且正以每年8.7%的速度上升。其中，约82%患者是急性脑梗死[1]，患者的治疗策略及预后往往会因为梗死部位不同而有所不同，而延髓梗死正是比较危险的一类。

2022年3月3日，刊登在SVN的一项研究[2]，对急性延髓梗死患者的流行病学、临床和影像学特征进行收集和分析，发现自发性椎动脉夹层引起的延髓梗死是卒中的一种重要类型，这为延髓梗死高危患者调整治疗及二级预防策略提供了重要信息。

那么，延髓梗死和自发性椎动脉夹层之间到底有怎样的关系？该研究有哪些新颖之处？研究结果对我国卒中的临床实践有怎样的指导建议？“医学界神经病学频道”特邀通讯作者复旦大学附属华山医院韩翔教授来为大家解读。

研究摘要

（上下滑动查看完整内容）

▌背景：自发性椎动脉夹层（spontaneous vertebral artery dissection，sVAD）引起的延髓梗死是卒中的一种重要类型。将sVAD与其他卒中病因区分开来很重要，因为它们之间的治疗策略及预后不同。本研究旨在探讨sVAD引起的急性延髓梗死临床和影像学特征。

▌方法：研究纳入2010-2020年，一家三级医院因sVAD和非sVAD引起的急性延髓梗死患者，收集并分析流行病学、临床和影像学特征。在影像学上，延髓梗死病灶被分为延髓头部、延髓体部及延髓尾部3个层面，在水平面上，我们根据延髓的血供分布分为前内侧、前外侧、外侧和背侧4个区域。

▌结果：研究共纳入128例延髓梗死患者，其中，sVAD 47例，非sVAD 81例。sVAD患者比非sVAD患者年轻（44岁 vs 58岁）。sVAD组患高血压（44.68% vs 67.90%；p=0.010）和糖尿病（19.15% vs 45.69%; p=0.003）的比例更低，但卒中更常表现为渐进性神经功能障碍（27.66% vs 9.87%，p=0.009），且轻微颈部损伤（19.15% vs 1.23%; p=0.001）及头痛（46.81% vs 7.41%；p=0.000）的比例更高。在纵向上看，sVAD在延髓尾端相较于延髓头端更常见。从横向来看，sVAD组更可能发生延髓外侧梗死（91.48% vs 2.96%，p=0.000）。在多变量logistic回归分析中，年龄、渐进性神经功能障碍和头痛与sVAD独立相关，OR分别为0.935（95%CI，0.892 to 0.981，p=0.006）、3.507（95%CI，1.060 to 11.599，p=0.040）和5.426（95%CI，1.673 to 17.599，p=0.005）。

▌结论：sVAD在延髓梗死患者中并不少见，尤其是延髓外侧梗死。对于伴有头痛且表现为渐进性神经功能障碍的年轻延髓梗死患者，临床医生应警惕存在sVAD的可能。

01

能否请您介绍一下该研究的背景？旨在解决什么问题？

青年卒中发病率增加，卒中人群年轻化，是脑血管病防控的重大问题。据统计，全世界每年有超过200万的年轻人患有缺血性卒中，在过去数十年中，青年卒中占全部卒中的比例增加了约40%-50%。青年人卒中后预期寿命相对长，卒中后神经功能缺损对家庭、医疗、社会造成巨大影响。

我们探索了自发性椎动脉夹层所致延髓梗死的临床和影像学特征，顾名思义，动脉夹层是由于血管内膜破裂或滋养血管破裂引起血管壁内血肿，位于内膜下者可引起血管狭窄闭塞，位于外膜下者则易导致局部管腔扩张，形成夹层动脉瘤，导致破裂出血。

以往颈椎动脉夹层一直被认为是脑卒中的少见病因，所有年龄组首发卒中患者中只有约2%是由于颈椎动脉夹层造成，但在青年卒中人群，颈椎动脉夹层占卒中病因的10%-25%。因此，我们单位从2013年开始便开始对颅颈动脉夹层的患者建立队列进行观察研究。

近些年随着血管壁磁共振的普及，临床上对颈椎动脉夹层的认识及发现越来越多，但我们在临床实践中发现，一些基层单位由于对夹层的认识尚有不足，而夹层的诊断需要更进一步的影像学检查，这种认识不足往往导致夹层的漏诊。

延髓梗死是椎动脉夹层导致脑梗死的常见类型，往往造成严重的头晕、共济失调、吞咽呛咳、偏瘫和面部、躯体感觉障碍等一系列症状，具有很大的致残性。

我们发现，在我们的颅颈动脉夹层队列中，延髓梗死的患者并不少见，这些患者的临床特点和影像学特点是什么？从单纯的临床表现和头颅MRI上，我们能否判断哪些患者更有可能是夹层患者？基于这样的问题我们开展了这项研究。

02

请问该研究的结果，对我国卒中的临床实践有怎样的指导意义？

我们纳入了华山医院2010～2020年收治的急性延髓梗死患者，对患者的流行病学、临床和影像学特征进行收集和分析。

在影像学上，我们根据从头端到尾端的顺序，将延髓梗死病灶被分为延髓头部、延髓体部及延髓尾部3个层面，在水平面上，我们根据延髓的血供分布分为前内侧、前外侧、外侧和背侧4个区域。

总共分析了128例延髓梗死患者，在我们的队列中，自发性椎动脉夹层有47例，占比36.72%。相对于其他原因导致的延髓梗死，自发性椎动脉夹层的患者更年轻，中位年龄只有44岁，一些常见的血管危险因素如高血压、糖尿病的比例相对较低，在非动脉夹层的患者中，高血压的比例高达67.8%，糖尿病的比高达45.69%，而自发性椎动脉夹层患者中高血压的比例也达到44.68%，而糖尿病达19.15%。

我们知道，一般脑卒中是以突发神经功能缺损起病，而在椎动脉夹层的患者中，27.66%的患者表现为进行性起病，且19.15%的患者合并轻微颈部损伤病史像转颈、按摩等。其他原因导致的延髓梗死患者有7.41%有头痛的表现，而在夹层中头痛的比例更高，达46.81%。

在磁共振上，延髓梗死导致的夹层也具有形态学特点。

• 纵向上，椎动脉夹层导致的延髓梗死在延髓尾端相较于延髓头端更常见。

• 横向来看，椎动脉夹层夹层的患者更可能发生延髓外侧梗死。
  

我们进行了多变量logistic回归分析，发现年龄、进行性起病和头痛与椎动脉夹层独立相关。

研究结果对延髓梗死的临床诊治具有一定的意义，对于年轻的延髓部位脑梗死患者，如果卒中的发病呈现进行性，且伴有头痛，临床医生要特别关注是否有椎动脉夹层，并进行更详细的血管检查。

03

您认为该研究有哪些新颖之处和局限性？

我们总共分析了128例延髓梗死患者，这在延髓梗死的研究中属于比较大的队列。 且对患者的临床、影像学都进行了比较详细的信息收集和分析，力求从临床和常规头颅MRI中寻找椎动脉夹层的蛛丝马迹。

局限性主要在于研究主要还是基于回顾性队列，难免有一些信息不准确，而且研究队列的时间跨度较长，患者所做的检查、评估随着时间不同有所不同，而进一步开展大规模的前瞻性研究，进行长时间的随访对于我们认识颅颈动脉夹层具有重要意义。

参考文献：

[1]GBD 2016 Stroke Collaborators.Global,regional,and national burden of stroke, 1990-2016:asystematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. LancetNeurol.2019;18(5):439-458.

[2]Yu C, Zhu Z, Li S, et al. Clinical and radiological features of medullary infarction caused by spontaneous vertebral artery dissection[J]. Stroke and Vascular Neurology, 2022: svn-2021-001180.

专家简介

韩 翔

• 复旦大学附属华山医院神经内科 主任医师

• 中国卒中学会青年理事会 副理事长

• 中国医师协会中西医结合学会神经病学学组 常务委员

• 上海中西医结合学会神经病学分会 常务委员

• 上海市医学会脑卒中专业分会第二届委员会缺血性卒中规范化诊治学组 成员

• 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会首届委员会（SPCS） 青年委员

• 中国微循环学会颈动脉学组 常务委员

• 参与获上海市科技进步奖二等奖、三等奖，国家发明专利和实用新型专利

文本首发：医学界神经病学频道

本文整理：九万里

审核专家：韩翔 复旦大学附属华山医院

责任编辑：陆离先生

医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。